Se nel 2000 venivano impiantate in Italia circa 1500 protesi spalla / anno, nel 2012 il numero era già salito a più di 5000 protesi di spalla / anno (Registro Italiano Artroprotesi RIAP).
Questi numeri dimostrano da un lato la diffusione di tecniche e materiali chirurgici superspecialistici, dall’altro l’esecuzione anche in centri non specialistici di un intervento tecnicamente complesso.
La protesi di spalla è indicata quando le strutture che compongono l’articolazione sono irrimediabilmente usurate e deformate causando dolore e limitazione del movimento. Le situazioni in cui questo avviene sono varie. La più frequente è l’artrosi gleno-omerale, che consiste nella perdita delle cartilagini di rivestimento con conseguente scomparsa dello spazio articolare tra omero e scapola, la deformazione delle superfici articolari e la formazione di escrescenze ossee dette osteofiti: a volte avviene spontaneamente con l’invecchiamento, altre volte è favorita e condizionata da danni precedenti all’articolazione, ad esempio traumi severi o le ripetute lussazioni di spalla. Una variante particolare di artrosi è quella che consegue a lesione massiva della cuffia dei rotatori, in cui l’omero risale verso l’alto perdendo la centrazione con la glena (artrosi eccentrica, o artropatia da lesione non riparabile di cuffia).
Vi sono poi le malattie reumatiche come l’artrite reumatoide, l’artrite psoriasica od altre; la necrosi della testa omerale, in cui una porzione della testa non riceve più apporto di sangue, degenera e si deforma (possono essere facilitate dall’uso di cortisonici e da varie altre condizioni); gli esiti di fratture mal consolidate con deformità dell’articolazione.Una situazione a parte è rappresentata da alcune fratture dell’omero prossimale in cui non vi è la possibilità di ricostruire un’articolazione funzionale e talora la soluzione corretta può essere l’impianto immediato di una protesi.
Vi è la giusta indicazione all’impianto di una protesi quando una delle malattie elencate porta ad un dolore intenso e mal controllabile e ad una perdita importante dei movimenti della spalla, per cui il paziente non è più in grado di svolgere le sue attività quotidiane. Dunque la decisione deve essere ponderata accuratamente: se l’articolazione è degenerata ma il dolore è scarso e il paziente riesce a fare comunque tutte le sue attività senza troppi disagi, probabilmente non è tempo di optare per una protesi.
Spalla normale, artrosi gleno-omerale concentrica, artrosi gleno-omerale eccentrica
Artropatia spalla da artrite reumatoide (d), necrosi epifisi omerale (e), deformità post traumatica dell’omero prossimale
I modelli di protesi di spalla attualmente disponibili sono diversi.
Una prima decisione da prendere è se occorra una protesi totale, con sostituzione di entrambi i versanti della articolazione (testa omerale e glena scapolare); oppure se sia sufficiente sostituire il solo versante omerale: in quest ultimo caso di parla tecnicamente di endoprotesi (o emiartroplastica). Vi sono infatti situazioni, come la necrosi dell’omero o fratture dell’omero prossimale, in cui la superficie glenoidea non è danneggiata e perciò non vi è necessità di sostituirla.
La protesi anatomica invece sostituisce le strutture dell’omero (stelo e testa omerale) e della scapola (glenoide) quando sono danneggiate, cercando di riprodurre e quindi di imitare la normale anatomia della spalla. Il movimento e la forza sono garantiti dalla cuffia dei rotatori.
Nella protesi anatomica di spalla una “coppa” di materiale metallico o plastico viene montata nella tasca ossea della scapola (glenoide), ed una “palla” metallica è collegata alla parte superiore dell’omero. L’esperienza con questi tipi di protesi anatomiche risale agli anni ‘50 ed è stato per molti anni il tipo di impianto più diffuso.
Negli ultimi decenni sono state messe a punto delle componenti omerali più conservative, le protesi di rivestimento e le protesi emicefaliche. Trovano indicazione quando il danno alla superficie articolare non è troppo esteso, l’omero prossimale non è deformato e la consistenza dell’osso è soddisfacente. Queste protesi sono state ideate con lo scopo di sacrificare meno osso, quindi conservare uno “stock” osseo più abbondante per eventuali futuri reinterventi, ma si possono impiantare solo in una minoranza dei casi. Solitamente si impiantano in una fascia di età più giovanile rispetto alla media delle protesi.
Negli ultimi anni è utilizzata sempre più frequentemente la protesi inversa di spalla, progettata nel 1985 in Francia dal Dr. Paul Grammont.
La protesi inversa di spalla è stata inizialmente utilizzata per trattare l’artrosi gleno-omerale di spalla con lesioni irreparabili di cuffia nei pazienti anziani con perdita dell’elevazione attiva del braccio (spalla pseudoparalitica). Alla luce dei successi riportati, le indicazioni sono poi state estese anche a pazienti più giovani con lesioni irreparabili della cuffia dei rotatori, fratture complesse di omero prossimale o postumi invalidanti di frattura, artriti infiammatorie, fallimento di un protesi anatomica.
Protesi spalla. A endoprotesi. B protesi anatomica. C protesi inversa. D protesi di rivestimento e stemless
Una piccola incisione viene eseguita nella regione anteriore o antero-superiore della spalla. La porzione di omero prossimale rovinata viene rimossa e la cavità glenoidea viene preparata per accogliere le componenti della protesi (Figure 3 e 4).
La protesi anatomica di spalla detta totale è composta da due parti: la componente glenoidea posta nella cavità della scapola e la componente omerale di forma emisferica con uno stelo più o meno lungo all’interno dell’omero (figure 6 e 7).
La protesi inversa di spalla (utilizzata quando i tendini della cuffia dei rotatori non sono più validi) è composta da due parti: la componente glenoidea di forma emisferica viene posta nella cavità della scapola, la componente omerale di forma cava con uno stelo più o meno lungo all’interno dell’omero (figure 6 e 7). La caratteristica di questa protesi è quella di lateralizzare il normale centro di rotazione, per rendere il deltoide più attivo per compensare gli altri tendini della cuffia dei rotatori rotti.
La procedura viene eseguita in anestesia loco-regionale a cui può essere associata una sedazione per il confort del paziente (anestesia combinata). L’intervento dura in media 90 minuti e richiede una degenza ospedaliera di circa 5 giorni.
Dopo l’intervento viene applicata una medicazione ed indossato un tutore di spalla. Il dolore dopo l’intervento,solitamente moderato, può essere facilmente controllato con antidolorifici.
La mobilizzazione della spalla operata inizia dal giorno dopo l'intervento, con l'aiuto di un fisioterapista. Il tutore verrà rimosso temporaneamente per eseguire movimenti progressivi della spalla, fino a rimuoverlo completamente entro 1 mese dall’intervento.
Dopo il ricovero in ortopedia la fisioterapia viene solitamente effettuata con un fisioterapista in regime ambulatoriale, ma in casi particolari può essere possibile anche un ricovero in un Reparto di Riabilitazione.
La ripresa della guida è possibile dopo 2 mesi dall’intervento, mentre la ripresa delle attività lavorative è possibile dopo 1-2 mesi, e questo anche secondo la professione del paziente. Il ritorno ad un lavoro “di ufficio” può avvenire prima.
Schema protesi anatomica, inversa spalla
Gli obiettivi che ci si pone quando si decide di mettere una protesi di spalla sono l’eliminazione del dolore (che si ottiene in più del 90% dei casi) e un miglioramento dei movimenti, la cui ampiezza è però variabile: il risultato funzionale è infatti, almeno in parte, influenzato dalle condizioni di partenza prima dell’intervento. La maggior parte dei pazienti può aspettarsi di essere in grado di toccare con la mano la testa, la bocca e la natica.
In linea di massima si può dire che i risultati migliori si ottengono nei casi con necrosi della testa omerale o con artrosi, mentre i meno soddisfacenti si hanno negli esiti di fratture. Con una protesi di spalla non si devono praticare attività gravose, come spostare grossi pesi, usare utensili (ad esempio zappe, vanghe ecc.), fare sport che richiedono sforzi bruschi della spalla (tennis…). Inoltre si deve accuratamente evitare il rischio di traumi e cadute, perché una eventuale frattura dell’osso in corrispondenza della protesi può rappresentare un problema molto complesso.
Una revisione dei dati Medicare negli Stati Uniti ho rilevato che in un anno sono state eseguite solo 6.700 protesi della spalla, rispetto alle 106.887 protesi d’anca e 199.195 protesi di ginocchio. Tuttavia, sempre più studi dimostrano che la protesi di spalla è sicura ed efficace come quella relativa ad altri tipi di protesi. Inoltre la spesa media di protesi di spalla ($ 10.351) è inferiore a quella dell’anca e del ginocchio ($ 15.442 e $ 14.674, rispettivamente).
I dati presenti in letteratura sembrano quindi placare le preoccupazioni di coloro che hanno tradizionalmente evitato le protesi di spalla a causa di presunti costi e rischi elevati. Numeri più bassi di protesi di spalla stanno ad indicare che molte persone convivono con il dolore alla spalla perchè temono che la chirurgia protesica alla spalla sia troppo rischiosa e costosa, ma non è così.
Con le moderne protesi di spalla, il 90% dei pazienti hanno una buona funzionalità dopo 10 anni dall’impianto della protesi, l’80% dei pazienti dopo 20 anni. Con il miglioramento delle tecniche chirurgiche e lo sviluppo di nuovi materiali si spera di poter ulteriormente allungare la durata di queste protesi.
Bisogna ricordasi poi che alcune componenti delle protesi di spalla (soprattutto le componenti in plastica di polietilene) possono usurarsi. Un'attività pesante o eccessiva possono quindi accelerare questa usura determinando una minore durata della protesi di spalla.
