Attualmente la ricostruzione del legamento crociato anteriore avviene in artroscopia. Un nuovo legamento viene posizionato nel ginocchio dove era presente quello precedente e fissato a femore e tibia con degli specifici sistemi di ancoraggio.
Il nuovo legamento può essere autologo (cioè proveniente dal paziente stesso; solitamente sono utilizzati il tendine rotuleo oppure tendini gracile e semitendinoso) oppure omologo (cioè proveniente da donatore cadavere). L'ortopedico decide quale tipo di innesto è il più adatto per ciascun paziente. La durata dell'operazione al crociato anteriore è di 60-90 minuti e richiede un ricovero breve.
L’intervento consiste nel ricostruire il legamento lesionato con alcuni tendini della coscia (ischio-crurali, semitendinoso e gracile) prelevati dallo stesso ginocchio. Questo tipo di operazione al crociato anteriore viene eseguita in artroscopia (senza aprire l’articolazione) e vengono sempre escluse eventuali lesioni dei menischi e della cartilagine
I tendini vengono prelevati attraverso una piccola incisione sotto il ginocchio, fatti passare all'interno del ginocchio e fissati in due tunnel ossei, uno nel femore e uno nella tibia, con placchette metalliche o altro materiale riassorbibile.
I tendini ischio-crurali, rispetto al tendine rotuleo, hanno il vantaggio di un prelievo meno aggressivo chirurgicamente, che non altera l'anatomia dell'apparato estensore del ginocchio. Gli ottimi risultati ottenuti ne hanno fatto la tecnica di ricostruzione attualmente più diffusa.
Schema intervento ricostruzione LCA con ischio_crurali e cicatrici chirurgiche
L’intervento consiste nel sostituire il legamento lesionato con una porzione di tendine rotuleo prelevato dallo stesso ginocchio. Questo intervento viene eseguito in artroscopia, ovvero senza aprire l’articolazione. Una piccola telecamera viene introdotta nell’articolazione per confermare la rottura del legamento e controllare i menischi e la cartilagine. Successivamente viene eseguito un tunnel osseo al femore ed uno alla tibia. Una micro incisione è effettuata anteriormente al ginocchio per prelevare una porzione del tendine rotuleo con un piccolo pezzetto di osso su entrambi i lati (figura 3).
Il tendine prelevato viene fatto passare all’interno del ginocchio e fissato nei tunnel ossei con viti o altro materiale riassorbibile, andando così a sostituire il legamento lesionato (figura 4).
Eventuali lesioni dei menischi e della cartilagine sono trattati durante lo stesso intervento.
Il tendine rotuleo è stato considerato per decenni il tessuto ideale ai fini della ricostruzione del legamento crociato anteriore, per la sua robustezza e per la relativa facilità di prelievo. Il suo utilizzo è stato progressivamente ridotto dal perfezionamento di tecniche chirurgiche che hanno consentito il raggiungimento di analoghi risultati mediante l'utilizzo dei tendini ischio crurali ("hamstrings" nella letteratura anglosassone).
Schema intervento ricostruzione LCA con tendine rotuleo
L'intervento al crociato anteriore mediante tendini omologhi, cioè provenienti da donatore, sembra dare risultati simili al trapianto autologo. Rimane però poco utilizzato per i rischi biologici legati all'utilizzo di materiale da donatore e per i costi del trapianto. Secondo le più recenti linee guida i tendini omologhi andrebbero utilizzati solo nei pazienti con recidiva di lesione del crociato.
Il legamento artificiale presenta l'indubbio vantaggio di preservare l'integrità anatomica del Paziente, non essendo necessario in questo caso il prelievo di tendini sani ai fini della ricostruzione del legamento lesionato. Molto diffuso negli anni'80 (GoreTex, Dacron etc..), soprattutto negli StatiUniti, è stato praticamente abbandonato per gli scarsi risultati a medio termine e le numerose reazioni infiammatorie secondarie. Esistono in commercio nuovi legamenti artificiali in acido polilattico il cui utilizzo è poco diffuso anche a causa della diffidenza generata dai precedenti insuccessi e per il costo elevato.
Tendine d'Achille OMOLOGO (A) e legamento artificiale (B) per ricostruzione LCA
Oltre ai rischi comuni a qualsiasi intervento chirurgico ed i rischi connessi all’anestesia, ci sono alcuni rischi più specifici per questo tipo di chirurgia.
Si può sviluppare una rigidità articolare se non ci si attiene scrupolosamente alle indicazioni post-operatorie.
È possibile un sanguinamento nell’articolazione che può formare un ematoma. A seconda delle dimensioni del problema, e comunque in una minoranza di casi, può essere necessaria un’evacuazione dell’ematoma.
Il verificarsi di un'infezione del sito chirurgico rimane un caso eccezionale con la tecnica artroscopica. Nel caso si verifichi, si esegue solitamente una terapia antibiotica più o meno lunga con, eventualmente, un lavaggio chirurgico.
La complicanza principale post operazione al crociato anteriore è ancora la ri-rottura del legamento. Il tasso di ri-rottura nel corso del primo anno dopo l'intervento, soprattutto nella popolazione dei pazienti under 20, è purtroppo ancora molto alto, superando in alcune casistiche addirittura il 30%. Questi dati hanno portato a un miglior posizionamento dei tunnel nell'osso e allo sviluppo di nuove tecniche chirurgiche che il Chirurgo Ortopedico può adottare per prevenire la ri-rottura del neo-legamento nei pazienti maggiormente a rischio. Sicuramente però i casi di ri-rottura vanno valutati criticamente per capire quali siano state le cause del fallimento.
A. Erroneo posizionamento verticale del tunnel al femore. B. Corretta posizione anatomica del tunnel.jpg
La durata dell'operazione al crociato anteriore è di circa un’ora e successivamente è necessario un ricovero in ospedale di circa 2 giorni. Dopo l'operazione al crociato anteriore, in alcuni casi, può essere posizionato un tutore da indossare nel primo periodo post-operatorio. Il dolore dopo l’intervento, solitamente lieve-moderato, può essere facilmente controllato con antidolorifici. Il giorno dopo l'operazione, il paziente può stare in piedi e iniziare a camminare, eventualmente indossando il tutore (ginocchiera) se è stato prescritto dal Chirurgo. Dopo la dimissione, la fisioterapia può essere eseguita in ambulatorio con un fisioterapista.
Il tutore, se indicato, viene solitamente mantenuto per un periodo totale di 4 settimane.
I tempi di recupero variano da un paziente all'altro e a seconda della tecnica utilizzata di ricostruzione del crociato anteriore. La ripresa della guida è possibile dopo 1 mese, mentre la ripresa del lavoro dipende dalla professione del paziente: il ritorno a un lavoro “di ufficio” può avvenire prima. Tendenzialmente la ripresa delle attività sportive amatoriali (nuoto, bicicletta, corsa leggera) di solito avviene dopo 3 mesi, mentre il ritorno ad un'attività agonistica di livello competitivo può richiedere anche 6 mesi.
Dopo l’intervento vi è una rapida scomparsa dei sintomi dovuti alla lesione del crociato anteriore (dolore, blocchi e sensazioni di instabilità). Il recupero completo della forza muscolare di solito si verifica tra il 3° ed il 6° mese.
Il risultato sul dolore residuo può dipendere dalla presenza di lesioni cartilaginee o meniscali concomitanti. Nel post-operatorio, è fondamentale ottenere un buon tono-trofismo muscolare prima di spingere il ginocchio al limite, soprattutto nello sport. Il legamento sostituito non è migliore del legamento naturale e può verificarsi una ri-rottura. Bisogna pertanto fare attenzione soprattutto in sport come il tennis o il calcio e mantenere sempre un buon tono-trofismo muscolare.
I risultati di questa tecnica sono tuttavia molto incoraggianti, poiché si ottiene un ginocchio stabile con una buona funzionalità nel 90% dei casi.
Visione artroscopica legamento crociato anteriore ginocchio sano, lesionato, ricostruito
Negli ultimi anni sono state sviluppate varianti di tecnica chirurgica in modo da prevenire una instabilità residua dopo l'intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore.
Oltre a un miglior posizionamento del nuovo legamento, in alcuni pazienti cosiddetti "a rischio" può essere effettuata una plastica di rinforzo insieme alla ricostruzione del crociato per garantire una maggior stabilità del ginocchio. La presenza di una plastica laterale di rinforzo diminuisce del 43% lo stress che grava sul neo-legamento ed è quindi in grado di prevenire ri-rotture dello stesso.
Le lesioni dei menischi rilevate durante un intervento di ricostruzione del crociato anteriore andrebbero sempre riparate poiché possono migliorare ulteriormente la stabilità del ginocchio e limitare il progredire dei processi degenerativi dell'articolazione. Per capire l'importanza di riparare una lesione del menisco quando possibile, basti pensare che un ginocchio con lesione del crociato anteriore è soggetta a un'evoluzione in artrosi indipendentemente dal fatto che sia stato eseguito un intervento di ricostruzione oppure no.
Schema intervento ricostruzione crociato con plastica di rinforzo laterale
