Il legamento crociato anteriore è composto da 2 fasci, quello antero-mediale e quello postero-laterale. Ogni fascio contribuisce in maniera diversa alla stabilità del ginocchio e possono essere lesionati entrambi o singolarmente. Si parla di lesione parziale del legamento crociato anteriore quando vi è una lesione di solo un fascio ovvero di meno del 50% del legamento. Sono lesioni legamentose di II grado, pertanto non semplici distrazioni ma lesione di una porzione di legamento.
Le lesioni parziali di crociato anteriore si verificano in genere in pazienti giovani (20-30 anni di età), maschi nel 70% dei casi, che partecipano ad attività ad alto impatto e che subiscono un trauma minore al ginocchio. Analogamente alle lesioni complete, una lesione parziale del crociato anteriore si manifesta clinicamente con dolore, limitazione funzionale, versamento al ginocchio. Dopo qualche settimana dal trauma, riassorbito l’ematoma e risolto il dolore, può perdurare una sensazione di instabilità del ginocchio da parte del paziente.
In caso di lesione parziale del legamento crociato anteriore al ginocchio, l'obiettivo principale è quello di valutare se sono presenti eventuali fibre residue del legamento e se queste sono in grado di consentire una stabilità accettabile del ginocchio.
La diagnosi di una lesione parziale del crociato anteriore è sempre difficile. Si basa su un’attenta valutazione clinica e radiografica, confermata in alcuni casi da una valutazione in artroscopia.
La valutazione clinica si basa su test clinici, difficili però da eseguire appena dopo il trauma a causa del dolore e della contrattura muscolare del paziente. Basti pensare che l’attendibilità dei test più significativi (Lachman e pivot-shift test) aumenta dal 24% al 92% quando il paziente è valutato in anestesia. Idealmente, una valutazione clinica per una sospetta lesione del crociato andrebbe effettuata almeno 15 giorni dopo il trauma.
La valutazione clinica può essere adiuvata da alcuni dispositivi in grado di misurare in maniera più oggettiva la traslazione anteriore della tibia, quindi la stabilità antero-posteriore (KT1000, Telos…). Tuttavia il loro utilizzo andrebbe riservato a distanza dal trauma, e comunque questi dispositivi non sono in grado di valutare la stabilità rotazionale del ginocchio.
Tra gli esami radiografici la risonanza magnetica è importante per far diagnosi di lesione del crociato anteriore, oltre che per escludere eventuali altre lesioni associate (lesioni del menisco o della cartilagine in primis). Nonostante il notevole sviluppo tecnologico degli ultimi anni, è ancora difficile far diagnosi certa di lesione parziale del crociato anteriore alla risonanza magnetica; accade più spesso che la risonanza magnetica “suggerisca” che tali lesioni sono presenti, ma senza la capacità di confermarlo o di effettuare una valutazione funzionale sulle parti rimanenti.
L’artroscopia di ginocchio è sicuramente in grado di effettuare diagnosi CERTA di lesione parziale del crociato anteriore, oltre che in grado di valutare l’efficacia del fascio di crociato rimasto integro. Tuttavia, alla luce delle attuali conoscenze, non vi è alcuna indicazione ad effettuare una valutazione in artroscopia SISTEMATICAMENTE per la diagnosi di tali lesioni. L’artroscopia andrebbe riservata ai casi con sospetto clinico e radiografico di lesione parziale del crociato anteriore e sintomi di instabilità, quindi già in un ottica di trattamento chirurgico della lesione
A Lesione fascio postero-laterale e preservazione fascio antero-mediale. B Lesione antero-mediale e preservazione fascio postero-laterale
Nella scelta sul trattamento più idoneo bisogna prendere in considerazione i sintomi riferiti, l’esame clinico, le eventuali lesioni del ginocchio associate, il tempo trascorso dall’infortunio, le esigenze sportive e lavorative del paziente.
I pazienti con lesione parziale del legamento crociato anteriore, vengono inoltre distinti tra pazienti ad alto rischio e pazienti a basso rischio di progressione della lesione. I pazienti a basso rischio sono quelli con basse esigenze fisiche, senza lesioni associate o sintomi di instabilità, in cui i test clinici sono negativi. Questi pazienti possono essere trattati in maniera conservativa.
I pazienti ad alto rischio sono invece quelli con comprovata instabilità clinica e stili di vita che presentano un rischio elevato di progressione della lesione. In questi casi, l'opzione migliore sarebbe quella di eseguire un intervento di ricostruzione del solo fascio lesionato del crociato anteriore.
I principi della riabilitazione per i pazienti con lesione parziale del crociato anteriore sono gli stessi utilizzati per i pazienti con lesione completa. Questa riabilitazione consiste in esercizi di mobilizzazione del ginocchio e di rinforzo muscolare, seguiti da un allenamento propriocettivo e adattivo all’attività sportiva praticata.
Il trattamento conservativo garantisce buoni risultati, se indicato nel giusto paziente e se effettuato correttamente, con una riduzione minima del livello di attività del paziente e senza compromettere la stabilità del ginocchio. Diversi autori hanno però sottolineato l’importanza di seguire nel tempo questi pazienti, per monitorare un’eventuale lassità residua del ginocchio e per valutare quindi se proseguire con il trattamento conservativo.
Il trattamento chirurgico di riferimento per le lesioni parziali del crociato anteriore è la ricostruzione selettiva del solo fascio lesionato. Questo intervento si rende necessario in alcuni pazienti poiché una lesione parziale del crociato anteriore può progredire in lesione completa, causando un peggioramento dell’instabilità e la comparsa di lesioni del menisco o della cartilagine. La progressione della lesione, si può manifestare come rottura del fascio residuo, o come degenerazione precoce di quest’ultimo (nel 15% circa dei casi).
Quando si esegue l’intervento di ricostruzione, la conservazione delle fibre rimanenti del crociato è fondamentale, al fine di preservare la capacità meccanica e propriocettiva del ginocchio; inoltre, le fibre rimaste integre forniscono un supporto vascolare e nervoso per il nuovo legamento.
Diversi studi hanno dimostrato che la stabilità e la propriocettività di un ginocchio con ricostruzione selettiva di una lesione parziale del crociato anteriore, sono simili a quelle di un ginocchio normale.
A Fascio postero-laterale (PL) lesionato. B passaggio del graft. C Aspetto in artroscopia dopo ricostruzione
