Il gran dorsale (o Latissimus dorsi) è un ampio muscolo che si estende dall’ascella posteriore alla linea mediana della schiena ed inferiormente alla porzione posteriore della cresta iliaca sulla pelvi. La sua funzione è quella di permettere i movimenti di adduzione e rotazione interna del braccio e muovere la spalla inferiormente e posteriormente. Quando viene trasferito la sua funzione cambia e diventa di abduzione ed extrarotazione del braccio (Figura 1).
Il transfer (o trasposizione) del Gran Dorsale è un intervento chirurgico che trova indicazione in quei pazienti giovani o attivi che hanno una lesione irreparabile dei tendini posterosuperiori (sovraspinato ed infraspinato) della cuffia dei rotatori con una impossibilità ad effettuare i movimenti di rotazione esterna ed abduzione. Inoltre nei pazienti oltre i 70 anni con una lesione irreparabile postero-superiore dei tendini della cuffia dei rotatori a cui si associa una importante limitazione funzionale in extrarotazione del paziente, il transfer del gran dorsale può essere associato all’impianto di una protesi inversa per recuperare l’extrarotazione.
I pazienti candidati ad un transfer di gran dorsale non devono avere segni di artrosi della spalla, essere di età inferiore ai 65-70 anni o essere attivi sul piano fisico, lavorativo o sportivo e con il tendine del sottoscapolare integro o riparabile. Nei pazienti di oltre 60 anni l’indicazione va valutata in modo personalizzato
L’intervento di trasposizione gran dorsale viene eseguito in anestesia combinata (anestesia generale associata ad un'anestesia loco-regionale per il controllo del dolore). Durante l'intervento il paziente viene posizionato su un fianco.
La prima parte dell’intervento è fatta in artroscopia per effettuare il release capsulare e la preparazione dell’area dove verrà inserito il transfer (Figura 2). Successivamente viene effettuata l’incisione chirurgica nella regione dell'ascella e si effettua il prelievo del tendine del gran dorsale. Questo viene staccato dalla sua inserzione sull’omero e portato all’interno della spalla dove viene con delle miniviti (ancore) (Figura 3,4). L’intervento dura in media 90 minuti e richiede un ricovero ospedaliero di circa 2 giorni.
Dopo l’intervento viene applicata una medicazione ed indossato un tutore da mantenere giorno e notte per 6 settimane circa. Il dolore dopo l’intervento, solitamente lieve-moderato, può essere facilmente controllato con antidolorifici.
Intervento di trasferimento (o transfer, trasposizione) di muscolo gran dorsale per lesione non riparabile cuffia dei rotatori spalla. Dr. FOSCO Ortopedico Mantova
Uno specifico protocollo di riabilitazione è fondamentale per un buon risultato dopo l’intervento chirurgico. La riabilitazione con l’aiuto di un fisioterapista è protratta per un periodo medio di 6 mesi ma può estendersi oltre questo limite.
La ripresa della guida è possibile dopo il secondo mese. La ripresa delle attività lavorative è possibile a partire dal 2°- 4° mese, e questo anche secondo la professione del paziente. Il ritorno ad un lavoro “di ufficio” può avvenire prima. E’ importante astenersi da attività pesanti o di carico per almeno 3 mesi.
Vedi dettagli sul protocollo riabilitativo dopo intervento di trasferimento muscolo gran dorsale
I risultati di un intervento eseguito con tecnica corretta sono soddisfacenti nell’85-90% dei casi. Un recupero funzionale non soddisfacente è un’evenienza possibile anche con intervento eseguito con tecnica ineccepibile, e può dipendere dalla qualità ed elasticità del tendine oltre che dalla risposta biologica del paziente che sono variabili individuali non sempre prevedibili. Nella letteratura scientifica si è visto che i risultati possono essere inferiori nelle pazienti donne, nei pazienti più anziani/fumatori/diabetici, negli esiti di altri interventi sulla spalla, nei casi con anche riparazione del sottoscapolare.
Nel complesso questo intervento non può essere considerato un intervento anatomico ricostruttivo in quanto una struttura muscolare con il suo tendine viene reinserito in altra sede dove la struttura tendinea della cuffia dei rotatori ha avuto una lesione irreparabile. E’ quindi un intervento di “salvataggio” che può migliorare in maniera soddisfacente la funzione della spalla evitando/rinviando interventi di sostituzione protesica, ma non può “normalizzarla” in assoluto e quindi anche in caso di esiti favorevoli non possono essere raggiunti tutti i movimenti “normali” di una spalla sana.
Sicuramente il segreto di un buon risultato dopo intervento di trasferimento di gran dorsale è la corretta indicazione da parte dell’Ortopedico e l’attenta selezione del paziente.
Oltre ai rischi comuni a qualsiasi intervento chirurgico, vi sono alcuni rischi specifici per questo tipo di chirurgia.
Si può sviluppare una rigidità articolare per diverse cause, tra cui una rigidità prima dell’intervento, un tempo d’immobilizzazione più lungo, una scarsa compliance al protocollo riabilitativo, una rieducazione post-operatoria mal eseguita.
Raramente si può verificare una reazione infiammatoria intrarticolare che può arrivare fino ad una algodistrofia (sindrome locale simpatica riflessa). Tuttavia, sono state sviluppate nuove terapie in grado di gestire più facilmente questa rara complicanza.
Il verificarsi di un’infezione del sito chirurgico è possibile, sebbene con percentuale inferiore con la tecnica artroscopica. Nel caso si verifichi, si esegue solitamente una terapia antibiotica più o meno lunga con, eventualmente, un lavaggio chirurgico.
I nervi che circondano la spalla possono essere feriti accidentalmente durante l’intervento; questa rara complicanza può causare dolore e perdita di sensibilità in alcune parti del braccio.
Vi può essere infine, un fallimento del transfer e dei mezzi di fissazione del tendine sull’osso.
I rischi elencati non rappresentano un elenco esaustivo. Il Chirurgo della COM sarà a disposizione per discutere rischi, modalità, aspettative di ogni caso singolo.
