Rimozione componenti di protesi infetta ed applicazione temporanea di “spaziatore” di cemento antibiotato. Dopo 4 mesi lo spaziatore è stato sostituito con una nuova protesi
L'intervento di revisione è solitamente più complesso di un intervento di primo impianto di protesi di ginocchio.
E' necessario effettuare una meticolosa pianificazione chirurgica preoperatoria, ed avere a disposizione strumentari e materiali complessi.
Condizionano le scelte chirurgiche sia le caratteristiche delle componenti protesiche preesistenti, sia le condizioni di salute del paziente.
L’incisione chirurgica può utilizzare l'incisione precedente oppure può essere fatta in un’altra posizione. È probabile che venga utilizzata una incisione più grande per facilitare la rimozione della cicatrice e dell’impianto protesico, oltre a semplificare l’inserimento della nuova protesi.
Per garantire una buona esposizione, necessaria per la corretta esecuzione dell’intervento, può essere necessaria la sezione della tuberosità tibiale, riattaccata alla fine dell’intervento con due viti.
La dissezione chirurgica sarà eseguita con estrema cautela, in quanto la posizione normale e l’aspetto dei nervi e dei vasi sanguigni possono essersi modificati dal precedente intervento chirurgico e dall’usura delle vecchie componenti protesiche. Le componenti della protesi e qualsiasi vecchio pezzo di cemento saranno rimossi utilizzando particolari tecniche chirurgiche.
Inoltre, il tessuto osseo attorno alla protesi preesistente, solitamente di scarsa qualità, sarà modellato fino ad ottenere un piano di osso sano per il fissaggio della nuova protesi.
In molti casi con infezione della protesi, dopo aver rimosso tutte le componenti ed eseguito un’accurata pulizia dell’articolazione, viene impiantato del cemento impregnato di antibiotico. Questo “spaziatore” verrà mantenuto diversi mesi, per essere poi sostituito con una nuova protesi.
Deve poi essere eseguita la ricostruzione dell’osso del ginocchio. In
alcuni casi la procedura chirurgica sarà quasi uguale alla procedura di
primo impianto. In altri casi la perdita di tessuto osseo comporterà
tecniche chirurgiche molto più complesse. In questi casi la revisione
richiederà l’impiego di innesti ossei od altro moduli metallici aggiunti
alla protesi.
Una volta che l’osso è stato ricostruito, possono essere impiantate le nuove componenti protesiche, che possono avere la stessa dimensione degli impianti precedenti, oppure possono avere steli lunghi, cunei e strutture metalliche particolari di riempimento se la qualità dell’osso è scarsa.
Una volta che le componenti protesiche sono state impiantate, viene eseguita la chiusura della cute. A volte può essere necessario l’aiuto di un chirurgo plastico, soprattutto nei casi già sottoposti a svariati interventi chirurgici e quindi con cicatrici multiple.
Il dolore dopo l’intervento, viene controllato con antidolorifici, con posizionamento di cateterini perinervosi o con altre tecniche di terapia del dolore
Viti utilizzate per fissare la tuberosità tibiale anteriore
Componenti modulari da aggiungere alla protesi di revisione
Il giorno dopo l’intervento chirurgico, un fisioterapista aiuterà il paziente a verticalizzarsi ed a deambulare. La deambulazione avviene inizialmente con l’ausilio di due stampelle, che vengono presto abbandonate. Dopo pochi giorni si inizia, sempre l’aiuto di un fisioterapista, a salire e scendere le scale.
Dopo il ricovero in ortopedia, la riabilitazione viene solitamente effettuata in un Reparto di Riabilitazione. La ripresa della guida è possibile dopo 2 mesi; il ritorno al lavoro, solitamente dopo 2 mesi, dipende anche dal tipo di professione. Il ritorno ad un lavoro “di ufficio” può avvenire prima.
Nel caso di sezione della tuberosità tibiale, bisogna indossare un tutore per 6 settimane, aumentando di qualche settimana i tempi di recupero.
Cateterini perinervosi (freccia nera) per permettere mobilizzazione precoce di ginocchio con recente intervento di protesizzazione (freccia rossa)
Oltre ai rischi comuni a qualsiasi intervento chirurgico ed i rischi connessi con l’anestesia, ci sono alcuni rischi più specifici per questo tipo di chirurgia. Complessivamente, la chirurgia di revisione ha un tasso di complicanze superiore alla chirurgia primaria.
Si può sviluppare una rigidità articolare se la riabilitazione post-operatoria non è ben eseguita. È possibile un sanguinamento nell’articolazione che può formare un ematoma. A seconda delle dimensioni del problema, e comunque in una minoranza di casi, può essere necessaria un’evacuazione dell’ematoma od una trasfusione di sangue post-operatoria.
Il verificarsi di infezione della protesi, anche se raro è una complicazione grave in quanto può richiedere di cambiare la protesi e una durata trattamento antibiotico. Poichè questo rischio è maggiore nelle sostituzioni di protesi rispetto alle protesi di primo impianto, nei casi di reimpianto protesico viene effettuato di routine un trattamento antibiotico per diversi giorni.
I nervi e le arterie che circondano il ginocchio possono essere feriti accidentalmente. Questa rara complicanza può causare dolore, perdita di sensibilità e deficit motorio di alcune parti della gamba. In caso di una lesione arteriosa, può essere necessaria la chirurgia vascolare.
Piccoli coaguli di sangue possono formarsi e rimanere bloccati nelle vene delle gambe provocando flebiti che richiedono una terapia anticoagulante per diverse settimane; questa evenienza viene oggi scongiurata con un’adeguata terapia con eparina per diverse settimane dopo l’intervento.
Durante l’intervento può verificarsi una frattura del femore o della tibia, ed un indebolimento del meccanismo estensore, problematiche che richiedono un trattamento specifico.
I rischi elencati non rappresentano un elenco esaustivo. Il Chirurgo della COM può dare ulteriori spiegazioni e sarà a disposizione del paziente per discutere ogni caso singolo, con rischi, modalità, aspettative di ogni procedura.
I risultati di questo intervento sono molto incoraggianti, poichè si ottiene una completa scomparsa del dolore, con un rapido recupero della mobilità e della forza muscolare nella maggioranza dei casi. Una deambulazione normale senza zoppia si raggiunge entro un mese dall’intervento.
Sebbene la ripresa delle attività sia solitamente completa, si consiglia di evitare attività pesanti e sport di contatto od a rischi. Alcune attività come il ciclismo, il nuoto, il golf o l’escursionismo sono sicuramente possibili ed anzi consigliate, mentre cautela è richiesta per lo sci, il tennis e la corsa.
La vita media di una protesi totale del ginocchio è di circa 20 anni; dopo 20 anni infatti il 90% delle protesi impiantate risultano stabili e non presentano particolari problemi. Si spera che con il progresso delle tecniche chirurgiche e dei materiali utilizzati, i risultati siano ancora migliori con una maggiore durata della protesi
Una alternativa alla revisione di una protesi di ginocchio è chiamata fusione articolare, nota anche come artrodesi. Dopo aver rimosso tutte le componenti della protesi, il femore, la tibia e la rotula vengono stabilizzate tra loro con diverse metodiche.
Dopo questo intervento il dolore scompare o migliora, ma il ginocchio resterà dritto e non sarà più in grado di piegarsi. Tali procedure possono avere un senso in casi di gravi infezioni che non possono essere eradicate
Grave infezione di protesi di ginocchio trattata con artrodesi di ginocchio con fissatore esterno
Alcuni pazienti non sono clinicamente in grado di tollerare una procedura chirurgica così lunga e difficile. Per questo motivo, a volte viene considerato anche il trattamento conservativo tra le varie opzioni terapeutiche. Ovviamente, il problema è che il non intervenire chirurgicamente potrebbe danneggiare la rimanente quantità e qualità dell’osso. Inoltre, i pazienti trattati non chirurgicamente devono rendersi conto che possono avere delle limitazioni significative alle loro attività quotidiane.
Per rimandare la chirurgia di revisione possono essere utilizzati ausili alla deambulazione (un bastone, stampelle o un deambulatore), un tutore per diminuire la sensazione di instabilità. Modifiche e restrizioni alle abitudini quotidiane: un paziente meno attivo è probabile che sia meno sintomatico. Incremento della terapia con antidolorifici.
Infine, alcune protesi articolari con infezione possono essere trattate con antibiotici a lungo termine per contenerne la diffusione per via ematica od ai tessuti circostanti. Questo approccio conservativo però ha un tasso di successo variabile e in genere non è in grado di debellare completamente l’infezione di una protesi articolare
