Il ginocchio varo è più frequente nell’uomo e solitamente corrisponde a una deformità della tibia. Il ginocchio valgo è più frequente nella donna e solitamente si associa a una deformità del femore. Entro certi limiti il ginocchio varo e valgo possono essere considerati caratteristiche di costituzione normali e non necessitano di nessun trattamento. Nelle forme severe, se associati a sintomi, può essere indicato un intervento chirurgico correttivo.
Il ginocchio si definisce varo quando femore e tibia non sono perfettamente allineati, ma formano un angolo ottuso aperto verso l'intern. Se avviciniamo i piedi fino a far toccare i malleoli (la sporgenza ossea interna di ciascuna caviglia), in presenza della patologia potremo osservare la presenza di uno spazio fra le ginocchia.
Il ginocchio varo è più frequente nell’uomo e solitamente corrisponde ad una deformità della tibia. E’ presente in quasi tutti i neonati ed è dovuto alla posizione fetale. Si corregge spontaneamente in genere nei primi mesi di vita anche se talvolta persiste fino a 2-3 anni.
Il ginocchio si definisce valgo quando femore e tibia formano invece un angolo ottuso aperto verso l’esterno e, avvicinando le ginocchia, si crea uno spazio tra i malleoli delle caviglie.
Il ginocchio valgo è più frequente nella donna e solitamente si associa ad una deformità del femore.
Compare dopo i primi passi del bambino e tende ad autocorreggersi entro i 5-6 anni.
La deformità del ginocchio in varo o in valgo può essere classificata in 3 gradi di severità: lieve (fino a 10° di angolo femoro-tibiale), moderata (10-20°), grave (>20°).
Il ginocchio varo e valgo sono dei morfotipi, ovvero variabili di costituzione corporea differenti da una persona all’altra. Entro certi limiti quindi varismo o valgismo costituzionale possono essere considerati normali.
Ginocchio normale varo valgo
Nel bambino, si vedono a volte delle ginocchia marcatamente vare nel quadro del rachitismo.
Può trattarsi anche di una anomalia di crescita a livello della metafisi superiore della tibia (malattia di Blount, o tibia vara) con deformazioni anche molto importanti.
Alcune infezioni (esempio la rickettsiosi) o fratture possono determinare una deformità di femore e tibia che portano ad un ginocchio varo o valgo.
Diversi studi hanno inoltre dimostrato che la pratica di sport quali il calcio durante l’adolescenza possono incrementare un varismo costituzionale.
I principali sintomi avvertiti da un individuo con varismo o valgismo del ginocchio sono in genere difficoltà a camminare, deformazione, malformazione, zoppia, dolore e gonfiore della parte interessata.
Il ginocchio varo o valgo possono predisporre ad avere lesioni della cartilagine o dei menischi, in maniera acuta (con traumi) o cronica.
La comparsa di sintomi dipende dalla gravità e dalla localizzazione della deformità, oltre che dalla presenza di altre lesioni concomitanti: una deformità severa o la presenza di una lesione dei legamenti è maggiormente associata a sintomi. Per quanto riguarda i “disturbi estetici”, questi sono solitamente riferiti dai pazienti con ginocchio valgo.
Nell’adulto, il varismo può favorire la comparsa di un’artrosi al ginocchio a causa del sovraccarico del compartimento interno. L’usura della cartilagine interna tende inoltre ad aumentare il varismo del ginocchio e si stabilisce un circolo vizioso. Questa usura può infine portare a una distensione dei legamenti esterni del ginocchio progressiva che si traduce in un’apertura dell’articolazione con l’appoggio, che aumenta il varismo (il cosiddetto triplice varo).
La deformità in valgo invece, è solitamente meglio tollerata e può causare una degenerazione in artrosi del compartimento esterno del ginocchio più tardivamente: durante il cammino, le forze di carico tendono sempre a portare il carico medialmente al ginocchio, quindi solo un valgismo grave può realmente spostare l’asse di carico lateralmente. Tuttavia un valgismo può causare un cattivo allineamento dell’apparato estensore, che può favorire una degenerazione della cartilagine tra rotula e femore (sindrome dolorosa rotulea o instabilità/lussazione della rotula).
Artrosi articolazione femoro-rotulea conseguenza di un ginocchio valgo severo
Nella valutazione di un ginocchio varo o di un valgo è fondamentale una radiografia standard del ginocchio IN CARICO. Questo permette una prima valutazione del grado di usura dell’articolazione ed esclude un’artrosi già conclamata.
Nei casi in cui si ipotizza un trattamento chirurgico vengono effettuate delle radiografie complete degli arti inferiori (anche chiamate radiografie “panoramiche”). Su queste possono essere effettuate diverse misurazioni che servono per definire tipologia e gravità della deformità, oltre che a stabilire quale sia l’intervento migliore e come effettuarlo.
In un ginocchio normale, una linea retta immaginaria tracciata tra il centro dell’epifisi del femore ed il centro della caviglia, passa attraverso il centro del ginocchio. Questa linea viene chiamata asse meccanico dell’arto ed indica dove si concentra sull'articolazione la maggior parte del carico.
In un ginocchio varo, questa linea è spostata all’interno, in un ginocchio valgo è spostata verso l’esterno dell’articolazione.
In caso di dubbio sul coinvolgimento delle strutture articolari (menischi, cartilagine, legamenti) può essere effettuata una risonanza magnetica.
Rx osteotomia ginocchio prima e dopo l'intervento
Nel bambino abbiamo visto che il ginocchio varo o valgo tende a correggersi con la crescita e il bambino va solo osservato nel tempo. Se dopo una certa età la correzione non è nemmeno accennata, se il bambino è sintomatico (dolore, fatica nel fare sport...) e la deformità è di grado severo (distanza tra le ginocchia >15cm nel varo, distanza tra le caviglie >11cm nel valgo) possono essere indicati interventi che “indirizzano” la crescita del ginocchio del bambino. Vanno chiaramente prima escluse altre cause “patologiche” di ginocchio varo o valgo (infezioni, malattia di Blount…).
Nell’adulto varismo o valgismo del ginocchio andrebbero trattati solo se associati a sintomi.
A ginocchio valgo in bambino. B intervento di emiepifisiodesi. C risultato finale.jpg
Queste terapie sono utili soprattutto in una fase precoce e con solo lieve compromissione delle strutture articolari.
Nei casi in cui esista un’usura della cartilagine, possono essere effettuate delle infiltrazioni intrarticolari.
Nei casi di interessamento dell’articolazione femoro-rotulea esistono dei protocolli riabilitativi specifici.
Un paziente adulto sintomatico può beneficiare di un tutore con una spinta correttiva nel senso inverso della deformità. Tuttavia la tolleranza e quindi l'utilizzo del paziente di questa tipologia di tutore è limitata, soprattutto in persone che praticano attività sportiva intensa.
Esistono inoltre solette o plantari con un cuneo correttivo in grado di migliorare la deformità. Il principio su cui si basano tutte queste terapie è di ridurre il peso sul comparto del ginocchio sovraccaricato e quindi già usurato.
Tutore di ginocchio con spinta correttiva per varo
Nei casi resistenti alle terapie conservative o con deformità severe può essere indicato un intervento di OSTEOTOMIA CORRETTIVA DI GINOCCHIO, tibiale o femorale. L’osteotomia di ginocchio è un intervento che sposta il carico dalla porzione usurata dell’articolazione verso la porzione sana, al fine di risolvere il dolore e gli altri sintomi dovuti al sovraccarico, migliorare la funzionalità dell’articolazione.
Rx osteotomia ginocchio prima e dopo l'intervento
Per ottenere buoni risultati con questo tipo di intervento è fondamentale selezionare adeguatamente il paziente. Il candidato ideale a un intervento di osteotomia è un individuo affetto da un’usura monocompartimentale, con il compartimento controlaterale in buone condizioni, con un ginocchio stabile, mobile in flessione fino a 90° e dotato di estensione completa.
L’osteotomia viene effettuata sul femore se la deformità è sul femore (di solito nel ginocchio valgo) o sulla tibia se la deformità è sulla tibia (di solito nel ginocchio varo). Se il paziente è selezionato in maniera appropriata, l’intervento di osteotomia al ginocchio permette di “allungare la vita dell’articolazione”, rinviando anche di molti anni interventi più invasivi e sostitutivi come ad esempio l'utilizzo di una protesi.
Vedi approfondimento intervento di osteotomia tibiale valgizzante.
Durante l’intervento di osteotomia, eventuali lesioni del menisco possono essere suturate (preferibilmente) o vengono regolarizzate se non riparabili.
Lesioni della cartilagine possono essere trattate con diverse metodiche, dall’iniezione subcondrale di fattori di crescita alla loro completa riparazione trapianto di cartilagine o sostituti biologici.
Pazienti che hanno anche una lesione del legamento crociato anteriore, possono essere sottoposti durante lo stesso intervento a ricostruzione del legamento insieme ad un’osteotomia correttiva.
Contemporanea osteotomia e ricostruzione LCA di ginocchio. In rosso il decorso del legamento crociato anteriore ricostruito
