Le fratture della porzione superiore dell’omero si verificano in circa 100 persone ogni 100.000 abitanti/ anno e il picco d’incidenza si verifica nella popolazione femminile nella fascia di età compresa tra 80 e 89 anni. Meno del 20% di queste fratture colpisce i pazienti sotto i 50 anni, mentre nei pazienti di età superiore ai 65 anni le fratture dell'omero prossimale sono al terzo posto come frequenza (dopo le fratture dell'anca e le fratture del polso).
Come per tutte le fratture che coinvolgono l’arto superiore, i fattori predisponenti ad una frattura dell’omero prossimale possono essere raggruppati in 2 categorie:
A partire dall’osteoporosi, tutte quelle situazioni che direttamente o indirettamente si associano a una diminuzione della massa ossea, predispongono alle fratture: insufficiente assunzione di calcio, bassi livelli di attività fisica, menopausa e bassi livelli di estrogeni circolanti, siano tutti fattori in grado di aumentare, sia il rischio di frattura , sia l’incidenza di tipologie di frattura più complesse.
Alcuni studi epidemiologici hanno evidenziato che il 90-97% delle fratture della porzione prossimale dell’omero sono associate a cadute accidentali a terra, considerando quindi tra i fattori predisponenti tutte quelle situazioni patologiche e non, in grado di diminuire la stabilità, l’equilibrio e la capacità di orientarsi nello spazio: diminuita acuità visiva, utilizzo di ausili per l’udito, consumo di alcool, assunzione di farmaci anti-convulsivanti e anti-depressivi, oltre che patologie quali la depressione, il diabete mellito e l’epilessia sono tutte condizioni in grado di alterare l’equilibrio e la stabilità durante la marcia di una persona.
Una prima distinzione viene fatta tra fratture senza spostamento dei frammenti (composte) e fratture con spostamento dei frammenti (scomposte) con prognosi più sfavorevole. La scomposizione può interessare ciascuna delle parti che compongono l’estremità superiore dell’omero: trochite, trochine, epifisi, diafisi.
Più parti della testa dell'omero possono fratturarsi contemporaneamente. Generalmente, le fratture a 2 frammenti hanno una prognosi migliore di quelle a 4 frammenti. Le fratture del collo anatomico predispongono alla necrosi della testa omerale. Quelle del collo chirurgico possono non guarire se molto scomposte, anche quando trattate chirurgicamente.
Frattura omero prossimale, componenti ossee e tendinee
Le complicanze di una frattura dell’omero prossimale di spalla si distinguono in immediate, precoci e tardive.
Quelle immediate sono legate al possibile danno vascolare o nervoso causato dai frammenti di frattura. Inoltre, è possibile che il trauma, soprattutto nei pazienti anziani, causi la rottura della cuffia dei rotatori della spalla.
Il ritardo di guarigione è considerato una complicanza precoce.
Tra le complicanze tardive, le più comuni sono la necrosi avascolare della testa dell’omero, la pseudoartrosi e la sindrome da attrito sottoacromiale.
La necrosi avascolare della testa omerale è una temibile complicanza, riscontrabile più frequentemente in seguito a frattura del collo anatomico o della testa omerale a più frammenti, a prescindere dal trattamento che è stato effettuato. Questi tipi di frattura causano l’interruzione dell’apporto vascolare alla testa omerale. Pertanto, quest’ultima rimane priva delle sostanze nutritive e va incontro a morte (necrosi).
La pseudoartrosi della testa omerale è una frattura che non è consolidata e non mostra radiograficamente segni di possibile guarigione. Il trattamento è chirurgico e consiste nel rimuovere il tessuto fibroso posto tra i frammenti non consolidati, nel cercare di avvicinare i frammenti e mantenerli saldi tra loro (avvalendosi di placche e viti) e di porre intorno alla frattura dell’osso "sano", o fattori di crescita in grado di stimolare la guarigione della frattura. Sindrome da attrito (o impingment) subacromiale: le fratture scomposte del trochite e del collo chirurgico possono guarire conservativamente, mantenendo però la loro scomposizione. Ne deriva una testa omerale salda, ma deformata. La deformazione può essere responsabile di una riduzione patologica dello spazio sottoacromiale possibile causa di dolore durante la mobilizzazione della spalla.
A sublussazione inferiore dovuta ad una paresi del nervo ascellare. B necrosi secondaria post-frattura dell’epifisi omerale. C mancata consolidazione della frattura (pseudoartrosi). D frattura del trochite omerale consolidata in posizione erronea che provoca impingment subacromiale.
Complicanze dopo frattura omero, paresi del nervo ascellare (A), necrosi epifisi (B), pseudoartrosi (C), impingment da frattura del trochite (D)
Dipende dal tipo di frattura. In linea generale:
Fratture composte, cioè senza spostamento dei frammenti, si immobilizza la spalla per 15-30 giorni. La durata dell’immobilizzazione dipende dalla stabilità della frattura.
Una frattura scomposta dell'omero a 2,3 o 4 frammenti, il trattamento è chirurgico e consiste nel cercare di ricomporre i frammenti e bloccarli (OSTEOSINTESI) nella posizione corretta, utilizzando placche e viti oppure chiodi. Alcune fratture del trochite omerale possono essere operate in artroscopia. Scopo dell’intervento è di ristabilire le normali inserzioni miotendinee dei muscoli della cuffia dei rotatori sull’omero permettendo di ripristinare una buona funzionalità della spall.
Può essere indicato impiantare una protesi in fratture a più frammenti in cui il grado di scomposizione e il numero di frammenti rendono impossibile il ripristino dell’anatomia o con elevata probabilità che i frammenti di frattura siano devascolarizzati e quindi vadano incontro a necrosi oppure quando il frammento contenente la cartilagine articolare fuoriesce dalla cavità glenoidea (frattura-lussazione).
E’ molto importante sapere che il rischio di necrosi avascolare della testa omerale non è correlato con la gravità della frattura in termini di numero di frammenti e livello di scomposizione ma bensì con la topografia della frattura. Di fatto fratture meno gravi e complesse ma che coinvolgono le zone di passaggio delle delicate strutture vascolari che nutrono la testa dell’omero hanno prognosi peggiore rispetto a fratture pluriframmentarie che tuttavia risparmiano le suddette strutture. Nella decisione se effettuare un intervento chirurgico, oltre ai parametri radiografici suddetti ed al rischio anestesiologico, vi sono altre caratteristiche relative al paziente da dover considerare (il livello di attività e le richieste funzionali del paziente, eventuali altre patologie, la dominanza o meno dell'arto fratturato).
Frattura omero prossimale composta a 2 frammenti, trattata conservativamente
A Frattura composta trochite omerale. B Frammento di frattura in sede dopo sintesi con ancore e fili in artroscopia
Frattura trochite omerale trattata in artroscopia
Frattura 2 frammenti dell'omero prossimale trattata con chiodo endomidollare
frattura omero prossimale di spalla trattata con placca e viti
Il trattamento tipico è quello di mantenere la spalla a riposo in un tutore per 4 settimane, e poi avviare alcuni esercizi dolci di movimento della spalla. Man mano che la guarigione progredisce, che verrá monitorata con radiografie mensili, si possono iniziare esercizi di potenziamento della spalla. La consolidazione completa della frattura può richiedere circa 3-4 mesi. Il rischio principale del trattamento non chirurgico è la possibilitá che la spalla, dopo essere stata immobilizzata per molto tempo per consentire la guarigione della frattura, si irrigidisca e perda mobilitá. Talvolta la rigiditá che ne consegue è invalidante e può necessitare ulteriori trattamenti.
Tutori per frattura omero prossimale spalla
Attualmente per le fratture di omero prossimale vi è un indicazione al trattamento chirurgico in una percentuale che va dal 20% al 40% dei casi, con una estrema variabilità tra i diversi Centri Ospedalieri.
Il vantaggio della chirurgia, quando la frattura viene fissata in modo stabile ad esempio con placche o con chiodi endomidollari, è quello di consentire al paziente di iniziare a muovere quasi subito l'articolazione. Questo consente di tornare prima ad una vita attiva e di ridurre il rischio della rigidità e quindi è più probabile che a fine trattamento il paziente recuperi più movimento della spalla rispetto al trattamento non chirurgico. I rischi però, anche se relativamente rari, sono quelli comuni della chirurgia (complicanze anestesiologiche) e quelli specifici della chirurgia ortopedica come infezioni, emorragie, lesioni vascolari e nervose. Queste complicanze sono più frequenti nelle persone anziane, motivo per cui in questi pazienti si tende ad optare, quando possibile, per un trattamento non chirurgico.
alcuni autori la scelta di una protesi come primo approccio dovrebbe essere presa in considerazione in caso di fratture con coinvolgimento delle strutture vascolari e quindi con elevata probabilità che i frammenti di frattura vadano incontro a necrosi avascolare, quindi in pazienti adulti o anziani con frattura o frattura-lussazione a 3 o 4 parti.
In definitiva, l’osteosintesi dovrebbe sempre essere valutata come prima scelta e la protesizzazione andrebbe considerata solo in un secondo momento, in caso di impossibilità dell’osteosintesi, cioè nelle fratture troppo complesse o comminute per essere ridotte, oppure in quelle fratture osteosintetizzate che però a distanza di mesi sono andate incontro a fallimento della sintesi o necrosi avascolare.
Protesi inversa per frattura 4 frammenti omero prossimale in paziente di 74 anni
Protesi inversa per frattura omero prossimale complessa
La protesi è un giunto artificiale, in metallo o plastica, che, per forma, ricorda l’articolazione gleno-omerale. Esiste, pertanto, una componente protesica omerale ed una glenoidea.
Vi sono in commercio varie protesi, differenti per forma e materiale di fabbricazione. Generalmente, la stessa protesi può essere impiegata in caso di fratture o gravi artrosi.
Nel caso che la protesi venga impiantata in seguito a frattura, può essere impiegata solo la componente omerale (endoprotesi). Nei pazienti con artrosi vengono di solito utilizzate le due componenti. Nei casi di artrosi associati a rottura della cuffia dei rotatori (i più frequenti), così come nelle fratture che colpiscono persone relativamente anziane, può essere utilizzata una protesi concettualmente diversa, detta protesi inversa.
Vedi approfondimento sulla protesi di spalla
Endoprotesi spalla su frattura complessa in paziente di 50 anni
Endoprotesi di spalla su frattura
Il paziente con artrosi di spalla lamenta da molto tempo dolore e ha una ridotta mobilità articolare. In questi casi, la protesi attenua notevolmente il dolore e restituisce, in tempi brevi, una soddisfacente mobilità. Il paziente è generalmente soddisfatto del trattamento.
Il paziente con frattura invece, spesso non ha mai avuto prima dolore alla spalla, psicologicamente quindi gradisce poco un intervento chirurgico di protesizzazione. Inoltre, tollera meno i possibili e lievi dolori legati all’intervento ed il deficit articolare riscontrabile pressoché in tutti i pazienti protesizzati. Sebbene soggettivamente il paziente fratturato sia meno contento del risultato dell’intervento, obiettivamente è quello che ottiene un risultato funzionale migliore perchè i muscoli deputati a far muovere la protesi sono più validi di quelli dei pazienti artrosici, che nel tempo hanno sviluppato una atrofia dei muscoli della spalla per la scarsa attività. Per entrambi i gruppi di pazienti, il risultato dipende anche da età del paziente, motivazioni personali ed impegno nella riabilitazione. Secondo la letteratura, l’85% dei pazienti protesizzati per frattura di omero prossimale ha avuto un risultato soddisfacente.
