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Il dolore anteriore è dovuto ad un’insieme di patologie che solitamente coinvolgono l’articolazione tra femore e rotula (viene anche detto dolore femoro.rotuleo). Il dolore in questa sede si distingue da quello nell’articolazione tra femore e tibia, sia per il diverso trattamento che per la peggior prognosi del dolore in sede femoro-rotulea.
La rotula si articola con la troclea del femore, che è un solco più o meno accentuato; l’equilibrio di questa articolazione dipende da strutture ossee, tendini e dai legamenti alari.
La stabilità della rotula è fornita dal tendine del quadricipite in alto, il tendine rotuleo in basso che si inserisce su una prominenza della tibia (tuberosità tibiale anteriore), ed ai lati dai legamenti alari. I legamenti alari sono strutture nastriformi più o meno elastiche che collegano la rotula al femore (figure 1 e 5).
La retrazione del legamento alare esterno può causare malfunzionamenti come il basculamento della rotula che può portare a fenomeni di iperpressione sulla cartilagine o con un vero e proprio movimento della rotula fino ad una perdita di contatto tra le superfici articolari (lussazione della rotula) (figure 2 e 6). I sintomi solitamente avvertiti dal paziente sono dolore, blocchi, versamenti o instabilità dell’articolazione del ginocchio.
Oltre alla condropatia ed all’artrosi femoro-rotulea, come causa del dolore anteriore di ginocchio si associa spesso l’instabilità rotulea.
L’instabilità rotulea corrisponde ad uno squilibrio delle forze stabilizzatrici, che può causare, occasionalmente o costantemente, un disallineamento della rotula, generando così un’eccessiva pressione all’interno dell’articolazione femoro-rotulea, che con il tempo può evolvere in alterazione della cartilagine, fino ad un’artrosi.
In alcuni casi di instabilità si possono invece avere delle vere e proprie lussazioni della rotula (fuoriuscita dalla sua sede), traumatiche o non.
Aspetto clinico e radiografico normale dell'articolazione femoro-rotulea.jpg
Sfortunatamente non sembra esserci consenso sulla gestione del dolore anteriore di ginocchio e sicuramente una delle cause di queste eterogeneità è la difficoltà nell'identificare l'esatta causa dei sintomi del paziente. Tuttavia una corretta diagnosi rimane la base per l’indicazione ad una terapia sicura ed efficace.
Diverse classificazioni sono state formulate in passato per il dolore femoro-rotuleo, ma la più utilizzata, anche per la sua semplicità e valenza pratica, è sicuramente quella di H.Dejour [4]: utilizzando la presenza o meno di fattori d’instabilità rotulea (clinici e radiografici), i pazienti possono essere distinti in 3 categorie cliniche:
Vi sono sindromi dolorose secondarie (esiti di frattura di rotula, interventi di ricostruzione legamentosa e protesi di ginocchio), sindromi dolorose da sovraccarico (a seguito di sforzi importanti in pazienti non allenati), sindromi dolorose primitive (solitamente in ragazze adolescenti). In questi pazienti il dolore è comunemente dovuto ad una sofferenza più o meno grave della cartilagine tra femore e rotula.
Vanno sempre escluse, come causa della sintomatologia, altre cause di dolore come le tendinopatie (soprattutto t. inserzionali nello sportivo) od altre patologie che riguardano invece l’articolazione tra femore e tibia.
Iperpressione esterna della rotula. 5 Aspetto in artroscopia del legamento alare esterno. 6 Aspetto TC di iniziale artrosi da iperpressione rotula.jpg
La maggior parte delle persone con dolore femoro-rotuleo potrebbero rispondere bene a un trattamento conservativo. Attualmente, le opzioni terapeutiche non chirurgiche per il dolore anteriore di ginocchio, sono limitate ed insoddisfacenti se attuate singolarmente. Crediamo che la miglior strategia terapeutica sia quella che coinvolga diverse tecniche terapeutiche (infiltrazioni, fisioterapia, soluzioni chirurgiche poco invasive) in modo da avere un effetto multi-modale cumulativo. Le linee guida internazionali raccomandano la fisioterapia come un metodo efficace di terapia conservativa per il dolore femoro-rotuleo [5,6], ma così come non esiste un consenso unanime su una singola tecnica chirurgica, non esiste un solo protocollo riabilitativo per tutti i pazienti.
Algoritmo di trattamento riabilitativo del dolore femoro-rotuleo
Nella FASE ALGICA il terapista dovrà inseganre al paziente come modificare le proprie abitudini di vita.
Nella posizione seduta evitare di restare con le ginocchia molto flesse (>90°). Se è poi evidente una rotazione interna del femore si dovrebbe mostrare al paziente come contrarre i glutei nella fase di appoggio.
Durante le scale utilizzare il corrimano per diminuire il carico sull’arto affetto; in salita inoltre, insegnare a contrarre quadricipite e grande gluteo per sollevare il corpo in avanti ed in alto, mentre in discesa scendere ogni gradino prima con l’arto dolente oppure all’indietro.
Si potrà effettuare un ciclo di terapie fisiche quali tecarterapia o laserterapia, per ridurre la sintomatologia dolorosa, potenziando l’effetto della terapia farmacologica somministrata dal medico.
Si potrà applicare un taping per correggere l’anormale allineamento rotuleo, così da poter eseguire esercizi di rinforzo muscolare senza dolore. In alcuni pazienti la sintomatologia dolorosa si riduce fino al 50% con anche un incremento dell’attività del quadricipite [8].
Anche l’utilizzo di un’ortesi dinamica può diminuire il dolore in certi pazienti affetti da dolore femoro-rotuleo; probabilmente il motivo risiede nel fatto che la ginocchiera permette un aumento dell’area di contatto, così da disperdere le forze compressive in una superficie maggiore e diminuendo così il carico articolare.
Nella FASE DI RIATTIVAZIONE si inizieranno ad introdurre le mobilizzazioni della rotula se si evidenzia una ridotta articolarità di questa. Le mobilizzazioni dovrebbero essere effettuate con delicatezza così da evitare un’eccessiva compressione articolare.
Si avvieranno delle mobilizzazioni dei tessuti molli. Una contrattura ad esempio della bandelletta ileo-tibiale (ITB) può infatti modificare la normale escursione della rotula.
Si avvierà quindi un programma di rinforzo del muscolo quadricipite. Negli anni passatti ha rivestito importanza il rinforzo selettivo del muscolo vasto mediale obliquo. Tuttavia in letteratura non vi sono evidenze sulla possibilità di poter reclutare in modo isolato il VMO rispetto al VL durante gli esercizi di rinforzo. Per questo motivo l’obiettivo del fisioterapista deve diventare quello di rafforzare il quadricipite in toto, ovviamente in modo progressivo
Nei casi con displasia del vasto mediale obliquo, è anche possibile utilizzare l’elettrostimolazione come ausilio.
Si dovranno infine valutare i fattori prossimali (anca e bacino) che possono influenzare l’angolo Q-dinamico. Il significato funzionale di una rotazione interna del femore è che la troclea femorale ruota facendo deviare la rotula più lateralmente. In questo caso la traslazione rotulea laterale è secondaria alla rotazione mediale del femore. Se si rileva che il femore in carico “collassa” verso l’interno, allora nel programma riabilitativo andrebbe previsto il rinforzo dei muscoli rotatori esterni intrinseci e i fasci posteriori del medio gluteo dell’anca e il controllo neuromotorio del grande gluteo e del quadricipite da parte del sistema nervoso.
FASE DI MANTENIMENTO. Nonostante i numerosi studi che mostrano i benefici a breve termine, poco si sa sull’efficacia a lungo termine del trattamento riabilitativo per il dolore femoro-rotuleo. L’effetto di riduzione del dolore sembra non sia costante nel tempo, pertanto, per mantenere gli obiettivi raggiunti, è necessario un programma a lungo termine che includa esercizi di autorieducazione individualizzati sul paziente con saltuari e ripetuti monitoraggi da parte del terapista [9].
Il basculamento della rotula non si risolve spontaneamente e può provocare, progressivamente, lesioni cartilaginee. In caso di non efficacia del trattamento conservativo che abbia comportato una fisioterapia eseguita correttamente, può essere indicato un intervento chirurgico.
Lo scopo dell’intervento è di alleviare il dolore, ridurre il basculamento della rotula, rallentando così la degenerazione della cartilagine.
Nei casi più semplici può essere effettuato un release del legamento alare esterno in artroscopia.
Nei casi associati ad una alterata conformazione dell’apparato estensore, si esegue una trasposizione della tuberosità tibiale anteriore.
