L'intervento chirurgico può essere proposto nel caso di lesione sintomatica resistente a terapie conservative, frammento distaccato come corpo mobile in articolazione, od in presenza di un difetto esteso. Lo scopo èquello di ripristinare una superficie articolare liscia e scorrevole, ridurre il dolore, i blocchi ed impedire un ulteriore danno articolare.
Le superfici articolari sono ricoperte da cartilagine, formato da un sottile strato di 1 a 2 mm di spessore, che permette lo scorrimento dell’articolazione.
La cartilagine danneggiata si può staccare, da sola o con una piccola porzione d’osso adesa. Si può staccare parzialmente rimanendo in sede, o completamente costituendo così un frammento libero in articolazione. L’area della lesione può essere più o meno estesa e più o meno profonda. La lesione cartilaginea può causare dolore, blocchi e versamenti articolari o sensazione di instabilità. Possono essere associate lesioni legamentose o meniscali.
La cartilagine ha capacità riparative e rigenerative molto limitate. Un difetto non guarisce spontaneamente, e un frammento libero può bloccarsi tra le superfici articolari, danneggiando così la cartilagine sana.
Diverse lesioni cartilagine al ginocchio. f Femore; t Tibia; m Menisco. A Cartilagine normale. C Erosione di poco spessore. E Esposizione ossea
Le lesioni della cartilagine al ginocchio, oltre ad essere relativamente frequenti, quando sintomatiche limitano molto lo svolgimento delle attività quotidiane e sportive: sono la prima causa di disabilità nel giovane atleta.
Inoltre, le lesioni della cartilagine predispongono l’articolazione del ginocchio ad una degenerazione artrosica precoce: è stato dimostrato che pazienti giovani sportivi con lesioni cartilaginee non trattate, abbiano un rischio di sviluppare artrosi giovanile fino a 5 volte maggiore rispetto alla popolazione generale.
Il trattamento delle lesioni della cartilagine è a suo modo complesso anche in considerazione del fatto che la cartilagine è un tessuto definito “perenne” ovvero che presenta uno scarso potenziale riparativo e che diminuisce progressivamente con l'età.
Diversi studi hanno dimostrato che le lesioni della cartilagine al ginocchio sono più frequenti negli atleti amatoriali e professionisti rispetto alla popolazione generale. La frequenza di queste lesioni è poi ancora più alta nei pazienti sportivi di sesso femminile.
Tuttavia non tutti gli atleti con lesioni della cartilagine hanno sintomi invalidanti.
Gli sport con la più alta frequenza di lesioni della cartilagine sintomatiche sono il calcio, il basket ed il rugby.
La maggior parte delle lesioni cartilaginee si verificano in pazienti con lesioni dei legamenti, alterato allineamento degli arti inferiori o lesioni dei menischi/esiti di regolarizzazione dei menischi (meniscectomie).
Alcuni studi riportano la presenza di lesioni della cartilagine nel 50% degli atleti sottoposti ad intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore.
Qualsiasi trattamento di riparazione/ricostruzione della cartilagine deve includere una valutazione della sede e delle dimensioni della lesione; la presenza di una concomitante lesione che coinvolge la superficie cartilaginea sul lato opposto del difetto (cosiddetta “kiss lesion”); la porzione di menisco ancora sana; una valutazione di eventuali lesioni dei legamenti e l’allineamento del ginocchio del paziente.
La sede della lesione cartilaginea è uno degli aspetti più importanti da considerare per il suo trattamento. Una lesione cartilaginea sui condili femorali è molto più facile da trattare rispetto a quella del solco trocleare del femore, a quella della tibia o della rotula.
Anche la dimensione della lesione è un fattore importante, con le lesioni più piccole che si riescono a trattare meglio di quelle più grandi.
Se il menisco aveva subito una precedente asportazione di una sua porzione consistente, i risultati di un intervento di riparazione/ricostruzione cartilaginea potrebbero essere inferiori. Questo perché il menisco ha un importante ruolo come ammortizzatore tra la tibia ed il femore durante il cammino.
E’ importante inoltre valutare l’allineamento sul piano sagittale dell’arto da trattare. Se un paziente ha un allineamento dell’arto in varo (all’interno) e la lesione è sulla parte interna del ginocchio, i risultati di un intervento di riparazione/ricostruzione cartilaginea potrebbero essere inferiori rispetto ad un paziente con normale allineamento o un allineamento in valgo (all’esterno).
Con un iter diagnostico completo e approfondito, aumenteranno le probabilità di ottenere risultati migliori e più duraturi dopo la procedura chirurgica.
Nelle lesioni di dimensioni piccole-medie (solitamente entro 2cm") possono essere effettuate microfratture. Nelle lesioni più estese o nei pazienti giovani attivi può essere eseguito un intervento di riparazione della cartilagine (mosaicoplastica o con l’utilizzo di scaffold). Nei casi con frammento osteo-cartilagineo distaccato, può essere eseguita una stabilizzazione del frammento di cartilagine.
In alcuni pazienti che soffrono di lesioni della cartilagine più gravi e non riparabili, associate ad una grave deviazione dell’asse della gamba (varo o valgo) esiste come alternativa una procedura di riallineamento dell’arto (osteotomia valgizzante o varizzante). Questo intervento consente al ginocchio di caricare sulla zona ancora sana facendo così di fatto scomparire la sintomatologia dolorosa senza l’utilizzo di protesi.
L'intervento prevede la regolarizzazione di una lesione della cartilagine. La zona interessata viene poi riparata stimolando la riparazione della cartilagine.
L'intervento viene eseguito in artroscopia, ovvero senza aprire l’articolazione. Due piccole incisioni di 5 mm ciascuna sono effettuate al davanti del ginocchio.Si esegue prima la regolarizzazione dei bordi della lesione cartilaginea (Figura 3). La superficie ossea messa a nudo è perforata con uno strumento apposito per ottenere una superficie irregolare (figure 4, 6 e 7) e provocare un sanguinamento locale; viene stimolato così il processo di rigenerazione della cartilagine.
L’intervento dura mezz’ora e viene eseguito durante un ricovero ospedaliero di Day Hospital. Il dolore dopo l’intervento, solitamente lieve-moderato, può essere facilmente controllato con antidolorifici.
RECUPERO DOPO L'INTERVENTO
La deambulazione avviene con l’ausilio di due stampelle, senza appoggiare sulla gamba operata per 4 settimane.
Già dal giorno dopo l’intervento chirurgico, la fisioterapia può essere eseguita ambulatorialmente con un fisioterapista.
La ripresa della guida e del lavoro è possibile dopo 45 giorni, anche secondo il tipo di professione: il ritorno ad un lavoro “di ufficio” può avvenire prima. La ripresa di sport come il ciclismo ed il nuoto di solito inizia dopo 2 mesi. Spesso ci vogliono 4-6 mesi prima di riprendere tutte le attività sportive e tornare ad un livello competitivo.
La risoluzione del gonfiore e dei fenomeni di instabilità articolare è veloce dopo l’intervento. Il risultato dipende soprattutto dalla localizzazione e dall’estensione della lesione.
Il miglioramento funzionale e dello stato della cartilagine è dell’ordine del 80% nel caso di lesioni isolate della cartilagine.
Schema intervento con microperforazioni
L'intervento di mosaicoplastica prevede la regolarizzazione di una lesione della cartilagine. Si riempie poi il difetto, colmandolo con innesti di osso e cartilagine prelevati in altre zone articolari dello stesso ginocchio.
Una piccola incisione ci circa 3 cm è effettuata nella regione anteriore del ginocchio. La lesione è esposta, bonificata dai frammenti instabili ed i margini sono regolarizzati.
Uno o più innesti osteocondrali sono prelevati da una zona articolare non sottoposta al carico, solitamente alla periferia del femore utilizzando uno strumento specifico (Figura 3). L’osso della zona con la lesione viene preparato per ricevere il trapianto. Infine, gli innesti osteocondrali sono posizionati l’uno affianco all’altro come un vero mosaico fino ad ottenere una omogenea superficie di scorrimento (Figure 4, 6 e 7). Il trapianto di cartilagine sarà a questo punto terminato.
L’intervento di mosaicoplastica dura circa un’ora e viene eseguito durante un ricovero ospedaliero che dura 2 giorni. Il dolore dopo l’intervento, solitamente lieve-moderato, può essere facilmente controllato con antidolorifici.
RECUPERO DOPO L'INTERVENTO DI TRAPIANTO DI CARTILAGINE
La deambulazione avviene con l’ausilio di due stampelle, senza appoggiare sulla gamba operata per 6 settimane. La fisioterapia sarà poi proseguita in regime ambulatoriale.
La ripresa della guida e del lavoro è possibile dopo 2 mesi, anche secondo il tipo di professione; il ritorno ad un lavoro “di ufficio” può avvenire prima.
La ripresa di sport come il ciclismo ed il nuoto di solito inizia dopo 2 mesi. Spesso ci vogliono 4-6 mesi prima di riprendere tutte le attività sportive e tornare ad un livello competitivo.
La scomparsa del gonfiore e dei fenomeni di instabilità articolare è veloce dopo l’intervento.
Un fastidio moderato a livello del sito di prelievo degli innesti si verifica nel 15% circa dei casi. I risultati sono tuttavia molto incoraggianti: si ottengono buoni risultati in quasi il 90% dei casi di una lesione sul femore, nell’85% dei casi di una localizzazione tibiale e nell’80% per una lesione sulla rotula.
Schema intervento di mosaicoplastica
L'intervento consiste nel riposizionare e fissare il frammento osteocartilagineo per permetterne la sua guarigione. Viene eseguito in artroscopia, ovvero senza aprire l’articolazione. Due piccole incisioni di 5 mm ciascuna sono effettuate al davanti del ginocchio.
Il frammento staccato viene riposizionata nella sua posizione naturale (figura 4) e fissato con una vite a scomparsa (figure 5, 6 e 7) dimodo da ricostituire una superficie di cartilagine liscia ed omogenea.
L’intervento dura circa mezz’ora e necessita di un ricovero in ospedale di 2 giorni. Solitamente viene utilizzato un tutore (ginocchiera) nel post-operatorio.
Il dolore dopo l’intervento, solitamente lieve-moderato, può essere facilmente controllato con antidolorifici.
RECUPERO DOPO L'INTERVENTO
Il giorno dopo l’intervento chirurgico, il paziente può verticalizzarsi e deambulare con l’ausilio di due stampelle, senza appoggiare sulla gamba operata per 6 settimane. La fisioterapia può essere eseguita dal giorno dopo la dimissione. La ripresa della guida e del lavoro è possibile dopo 2 mesi, anche secondo il tipo di professione. Il ritorno ad un lavoro “di ufficio” può avvenire prima.
La ripresa di sport come il ciclismo ed il nuoto di solito inizia dopo 2 mesi. Spesso ci vogliono 4-6 mesi prima di riprendere tutte le attività sportive e tornare ad un livello competitivo.
La risoluzione del gonfiore e dei fenomeni di instabilità è veloce dopo l’intervento.
La cicatrizzazione del frammento osteocartilagineo stabilizzato si ha dal 75% al 90% dei casi; una lesione post-traumatica ha una maggiore probabilità di guarigione.
Stabilizzazione frammento osteocartilagineo ginocchio
L’obiettivo dell’intervento di osteotomia è di correggere l’asse di carico (o meccanico) dell’arto inferiore in un ginocchio con lesioni della cartilagine non più riparabili.
L'intervento di osteotomia sfrutta quindi il comparto ancora sano del ginocchio prevenendo un'usura maggiore dell'articolazione.
Può essere effettuata un'osteotomia valgizzante nel caso di lesioni del comparto interno e ginocchio varo, un'osteotomia varizzante in caso di lesioni del comparto femoro-tibiale esterno e gincochio valgo.
Vedi dettagli sull'intervento di osteotomia tibiale valgizzante
Osteotomia tibiale valgizzante
Osteotomia tibiale valgizzante con angolo dell'asse meccanico prima e dopo l'intervento
