Sebbene molto comune, il paziente è spesso disorientato quando la lussazione avviene per la prima volta. Sia nel momento acuto del trauma sia dopo che si è usciti dal pronto soccorso, spesso rimangono al paziente molti dubbi o domande su cosa sia meglio fare.
Solitamente per lussazione di spalla si intende una lussazione gleno-omerale, ovvero la fuoriuscita dell’omero dalla glenoide. Nell'85% dei casi la lussazione è anteriore; la lussazione subcoracoidea è il tipo più comune di lussazione anteriore, in cui la parte prossimale dell’omero è spostata anteriormente rispetto alla glenoide ed inferiormente rispetto al processo coracoideo. Altri tipi di lussazione anteriore comprendono la dislocazione subglenoidea (la testa dell'omero si trova anteriormente ed al di sotto della fossa glenoidea), la dislocazione sottoclaveare (la testa dell'omero si trova medialmente al processo coracoideo), intratoracica (la testa dell'omero si trova tra le costole e la cavità toracica). Questi tipi più rari di lussazione sono solitamente associati ad un grave trauma ed hanno una elevata incidenza di frattura della grande tuberosità dell'omero o di altre complicanze neurologiche, polmonari e vascolari.
A. Classica lussazione anteriore di spalla. B. Rara lussazione intratoracica
Trovandosi di fronte a qualcuno a cui pensiamo si sia lussata la spalla, la cosa migliore è non tentare di rimetterla al suo posto da soli. Si è già detto come esistono diversi modi in cui la spalla può incarcerarsi dopo essersi lussata, a seconda del trauma possono anche verificarsi delle fratture; queste ultime potrebbero provocare danni maggiori al malcapitato se l’arto viene trazionato eccessivamente.
Può essere utile invece trovare una posizione in cui il paziente sente meno dolore (solitamente con il gomito leggermente anteposto), posizionare del ghiaccio sulla spalla dolente, assumere un antidolorifico. A volte, semplici terapie che contrastano il dolore aiutano il paziente a rilassarsi e la spalla può ridursi spontaneamente. Sia che la spalla si sia ridotta o meno, è importante recarsi subito in un Pronto Soccorso.
In Pronto Soccorso viene confermata la lussazione di spalla ed escluse fratture od altre complicanze neurologiche o vascolari associate.
Al paziente vengono somministrati antidolorifici, e la spalla viene ridotta nella corretta posizione con manovre di solito NON TRAUMATICHE. Può essere proposta una sedazione al paziente prima di effettuare la manovra di riduzione.
E’ fondamentale che dopo la riduzione vengano effettuate radiografie di spalla con proiezioni specifiche: dovrebbero sempre essere effettuate una proiezione cosiddetta AP “vera” (Grashey view) e laterale ad Y (proiezione Lamy). Le radiografie eseguite correttamente danno una prima conferma che non ci siano lesioni ossee sulla glenoide (lesione bony-Bankart) o sull’omero (lesione di Hill-Sachs), che potrebbero favorire ulteriori episodi di lussazione in futuro.
Inoltre queste proiezioni servono ad escludere una temibile LUSSAZIONE POSTERIORE di spalla, che potrebbe essere non diagnosticata senza delle radiografie ben eseguite, anche perché si associa ad una scarsa sintomatologia dolorosa.
Dopo aver avuto la conferma radiografica della riduzione della lussazione, l’arto viene posizionato in un bendaggio o in un tutore.
E’ importante che venga effettuata una successiva valutazione in ambulatorio ortopedico 3-4 settimane dopo il trauma.
Proiezioni radiografiche di spalla secondo Grashey (cosiddetta AP vera) e Lamy
Solitamente viene posizionato un tutore con l’arto adeso al torace e mantenuto per un periodo di 3 settimane.
Tuttavia, alcuni lavori scientifici hanno evidenziato come alcune lesioni possano guarire meglio se l’arto viene mantenuto con un tutore specifico in rotazione esterna.
Per quanto riguarda la durata dell’immobilizzazione, a persone giovani e/o sportive si potrebbe consigliare di prolungare la durata dell’immobilizzazione, a persone anziane l’immobilizzazione può essere limitata a 1-2 settimane.
A. Tutore standard post lussazione spalla. B. Tutore in rotazione esterna
Solitamente alla dimissione dal Pronto Soccorso viene consigliata una visita di controllo ortopedica dopo 3-4 settimane.
La maggior parte delle volte, al paziente in Pronto Soccorso viene prescritto di tenere il braccio immobilizzato in tutore per circa 3 settimane, a cui segue un trattamento riabilitativo che aiuti i tessuti a guarire correttamente e favorisca il recupero del corretto controllo della propria articolazione. Il terapista esperto saprà guidare il paziente in un percorso di recupero funzionale adeguato caso per caso alle sue necessità.
Con questo approccio terapeutico tuttavia, il rischio di lussazioni ricorrenti in soggetti attivi di età inferiore ai 25 anni è tra il 17% e il 96% dei casi.
Ci sono pazienti quindi che, indipendentemente dall’età, sono a maggior rischio di avere una nuova lussazione. In questi pazienti può essere opportuno effettuare un esame diagnostico di secondo livello che durante la successiva visita di controllo, sarà utile all’Ortopedico nella scelta del trattamento più idoneo. Solitamente, pazienti giovani con un primo episodio di lussazione, radiografie post riduzione con “frammenti ossei della glena” o “lesione Hill-Sachs da impatto sull’omero”, sono criteri che potrebbero giustificare un esame radiografico di secondo livello anche prima della visita di controllo. In particolare, con una risonanza magnetica si possono evidenziare i danni legamentosi (lesione di Bankart antero-inferiore, lesione SLAP, lesione cuffia rotatori), farsi un’ idea di eventuali danni ossei sull’omero (lesione di Hill Sachs) o sulla glena (lesione Bony Bankart).
In quasi tutti i pazienti che subiscono un episodio di lussazione traumatica della spalla si avrà una lesione del labbro glenoideo antero-inferiore (lesione di Bankart), che è il principale stabilizzatore passivo anteriore della spalla; questo legamento può non guarire in posizione anatomica oppure non cicatrizzare affatto. Inoltre, con OGNI episodio di lussazione possono verificarsi lesioni ossee oppure altre lesioni associate (lesioni cuffia rotatori, lesione SLAP…) che possono ulteriormente aggravare il rischio di nuova lussazione.
L’Ortopedico quindi, nella scelta del trattamento più idoneo, terrà in considerazione la presenza di lesioni ossee o legamentose concomitanti, l’età del paziente, l'entità del trauma che ha causato la lussazione (lussazione spontanea/trauma lieve/trauma ad alta energia), l'assenza o la presenza di lassità legamentosa, il tipo di sport a cui il paziente partecipa, il livello agonistico, ed il periodo rispetto alla stagione atletica.
Solitamente viene consigliato un trattamento conservativo nella maggior parte dei casi, mentre l’immediata stabilizzazione chirurgica viene riservata ad un ristretto sottogruppo di pazienti.
Ad esempio, ad un ragazzo giovane sportivo con una lesione del labbro glenoideo associato ad un difetto osseo di omero e/o di glena (scapola), soprattutto se con lassità legamentosa costituzionale, può essere indicato un intervento chirurgico anche dopo un solo episodio di lussazione.
Oppure, pazienti che praticano sport con una stagione agonistica precisa, sottoponendosi ad un intervento immediato potrebbero avere un vantaggio netto in termini riabilitativi: in sostanza la riabilitazione per il trauma si sovrappone a quella per l’intervento in un unico periodo di fermo, abbassando statisticamente la percentuale di rischio di nuove lussazioni.
L'impatto potenziale di una ulteriore lussazione sulla vita del paziente ha un ruolo importante: una seconda lussazione durante l'esecuzione di alcuni sport (kayak, arrampicata, paracadutismo) o attività lavorative particolari (operaio edile, manovratore mezzi meccanici) può avere conseguenze gravi.
I tempi di allenamento e della stagione sportiva sono altrettanto importanti: la fine della stagione è spesso un buon momento per sottoporsi ad intervento chirurgico e successiva riabilitazione.
schema intervento capsuloplastica o riparazione cercine della spalla
Tre le diverse opzioni di trattamento chirurgico, l’artroscopia consiste nella riparazione della lesione capsulare e legamentosa riproducendo fedelmente l’anatomia normale dei legamenti che si sono staccati. Quando invece le strutture legamentose non sono riparabili oppure il rischio di nuova lussazione è troppo elevato a causa delle importanti lesioni aggiunte (solitamente quindi nei casi che hanno avuto più episodi di lussazione), può essere indicato un Intervento di stabilizzazione della spalla secondo Latarjet.
Schema intervento di stabilizzazione spalla secondo Latarjet
