Le infiltrazioni intrarticolari per artrosi al ginocchio presentano vantaggi indiscussi quali maggiore biodisponibilità locale, esposizione sistemica al farmaco ridotta al minimo, effetti avversi meno frequenti e costi complessivi ridotti. Ovviamente bisogna scegliere il corretto farmaco da somministrare, basandosi sulla tipologia e lo stadio dell’artrosi, le aspettative del paziente, il rapporto costo-efficacia del farmaco.
L’artrosi al ginocchio è una condizione cronica che colpisce milioni di persone in tutto il mondo e corrisponde alla scomparsa della cartilagine articolare. Al momento non esistono trattamenti in grado di invertire il danno subito dalla cartilagine articolare e quindi fornire una cura per l’artrosi. Piuttosto, il trattamento attuale si concentra su terapie per gestire i sintomi, principalmente il dolore, e per ritardare il processo degenerativo.
Tra i trattamenti conservativi, la terapia con infiltrazioni intrarticolari viene solitamente proposta quando la fisioterapia, la terapia con antidolorifici/antinfiammatori e le modifiche dello stile di vita, non forniscono un sollievo soddisfacente dal dolore.
I farmaci più utilizzati per infiltrazioni su artrosi del ginocchio sono il cortisone ed i preparati a base di acido ialuronico. Alcune terapie cosiddette biologiche come il plasma ricco di piastrine (PRP) e le cellule mesenchimali sono utilizzate più spesso rispetto al passato, anche se non vi è ancora unanime consenso sulla loro reale efficacia.
Si stanno diffondendo sempre più nuovi farmaci con un’efficacia clinica promettente per l'artrosi di ginocchio: nuove tipologie di acido ialuronico, polioli (mannitolo o sorbitolo), collagene o polinucleotidi.
Parleremo in questo articolo solo di farmaci che sono stati già sperimentati clinicamente con risultati positivi.
L'acido ialuronico è un glicosaminoglicano non solfatato normalmente presente nella cartilagine articolare e nel liquido sinoviale. Agisce come un ammortizzatore e fornisce lubrificazione all'interno dell'articolazione del ginocchio, oltre a favorire i processi di guarigione cellulare. È stato dimostrato che l'acido ialuronico possiede azioni PROTETTIVE sulla cartilagine, analgesiche e antinfiammatorie. L’efficacia dell’acido ialuronico è tempo-dipendente, con la massima riduzione del dolore tra 8 e 24 settimane dopo l’iniezione.
Esistono molteplici preparazioni di acido ialuronico attualmente utilizzate nel trattamento intrarticolare dell’artrosi di ginocchio. L’acido ialuronico lineare, è stato il primo ad essere utilizzato e commercializzato, è sono costituito da catene lineari di acido Ialuronico immodificate, estratte dalle creste di gallo o dalle colture batteriche. L’acido ialuronico lineare può essere classificato a basso peso molecolare e ad alto peso molecolare. Un peso molecolare maggiore ha un tempo di degradazione enzimatica maggiore e quindi aumenta il tempo di permanenza del farmaco in articolazione.
Gli acidi ialuronici cross-linkati, invece, sono più recenti e sono caratterizzati dalla creazione, nella fase produttiva, di legami crociati (crosslink appunto) tra più molecole di acido ialuronico lineare. Questi legami crociati sono ponti trasversali che uniscono insieme più catene con l’obiettivo di creare macromolecole di acido Ialuronico aventi maggiore dimensione e, di conseguenza, una maggiore densità e permanenza in articolazione.
La terapia con infiltrazioni di acido ialuronico nell’artrosi di ginocchio ha i suoi limiti: il dolore di solito risponde alle infiltrazioni con acido ialuronico solo negli stadi iniziali e intermedi dell’artrosi (gradi Kellgren-Lawrence I-III) mentre l'effetto è decisamente inferiore nelle forme gravi di artrosi. Inoltre, le iniezioni di acido ialuronico richiedono precisione ed esperienza e, quindi, devono essere eseguite da personale medico specializzato. La CONDROCALCINOSI al ginocchio è molto comune nel paziente anziano, tuttavia non costituisce una controindicazione ad infiltrazioni con acido ialuronico, a meno che non ci sia un processo infiammatorio acuto (SINOVITE) con versamento articolare.
Acido ialuronico lineare e cross-linkato
I farmaci a base di cortisone sono ampiamente utilizzati per le iniezioni intrarticolari al ginocchio per la loro potente attività antinfiammatoria. I cortisonici più utilizzati sono il triamcinolone, il metilprednisolone o il desametasone, e la scelta tra questi dipende fondamentalmente dell’esperienza e dalla preferenza dell’Ortopedico. È stato dimostrato che il cortisone intrarticolare fornisce un rapido sollievo dal dolore nei pazienti con artrosi di ginocchio e sono efficaci soprattutto nei casi con SINOVITE. I cortisonici sarebbero infatti da preferire nei casi con versamento articolare, per ridurre lo stato infiammatorio, prima di effettuare infiltrazioni con altri farmaci quali l’acido ialuronico.
Tuttavia, l’effetto terapeutico dei corticosteroidi dura solo fino a circa 4-8 settimane, mentre i preparati a base di acido ialuronico hanno dimostrato di avere un effetto positivo anche 24-40 settimane dopo l’iniezione. Infiltrazioni con cortisone ripetute possono essere dannose per l’articolazione, pertanto andrebbero effettuate almeno 3 mesi di distanza l’una dall’altra.
La terapia con plasma ricco di piastrine (PRP) utilizza sangue intero centrifugato con un'alta concentrazione di piastrine e mediatori chimici (FATTORI DI CRESCITA) in grado di interagire con le cellule all’interno dell’articolazione. Il PRP sembrerebbe migliorare la funzione del ginocchio riducendo la risposta infiammatoria e RALLENTANDO il processo di degenerazione della cartilagine articolare. Risultati migliori con il PRP nel ginocchio si osservano generalmente nei pazienti maschi, giovani, con artrosi lieve e non obesi.
Esistono varie e diverse modalità di estrazione e produzione del PRP e, inoltre, l'efficacia del PRP può variare da un individuo all'altro (a causa delle diverse concentrazioni di citochine e fattori di crescita nel sangue di ogni persona). Se utilizzati come terapie in combinazione, il PRP e l’acido ialuronico hanno dimostrato un leggero vantaggio rispetto all’uso del solo PRP e un migliore profilo di sicurezza.
Le infiltrazioni al ginocchio con cellule mesenchimali (anche erroneamente chiamate cellule staminali) utilizzano di solito prelievi da midollo osseo o da tessuto adiposo. Attualmente il prelievo di tessuto adiposo è quello con un interesse crescente, può essere utilizzato attraverso una frammentazione meccanica oppure con una digestione enzimatica.
Gli studi sulla terapia con cellule mesenchimali hanno mostrato risultati positivi nella gestione del dolore causato dall’artrosi di ginocchio. Tuttavia il prelievo di cellule mesenchimali presenta un certa morbilità del sito donatore e la cellularità nonché la concentrazione di cellule mesenchimali può variare da persona a persona: esistono variabili legate all’età, al sesso ed allo stato di salute dell’individuo. Solitamente se ne sconsiglia l’uso in pazienti con più di 60 anni.
Inoltre, la terapia infiltrativa con cellule mesenchimali presenta ancora una scarsa standardizzazione nella procedura di preparazione dei prodotti, con differenze che si ripercuotono nella qualità del prodotto da infiltrare e nella durata dell'effetto clinico di queste terapie.
Prelievo di tessuto adiposo dall'addome
Sono oggi disponibili Idrogel a base di acido ialuronico, progettati per una maggiore viscoelasticità ed un tempo di residenza più lungo in articolazione. Tra questi idrogel, Hymovis® (Fidia Farmaceutici, Abano Terme, Italia) è un derivato relativamente nuovo dell'acido ialuronico. Una rete stabilizzata da interazioni idrofobiche reversibili conferisce elevata viscoelasticità e stabilità a un derivato dell'acido ialuronico a medio peso molecolare. Hymovis® è stato studiato anche come iniezione singola in pazienti con artrosi del ginocchio e ha mostrato un buon profilo di sicurezza con riduzioni significative del dolore.
I Polinucleotidi purificati sono stati testati come farmaci per infiltrazioni al ginocchio per le loro proprietà di legare l'acqua e del potenziale nel promuovere la riparazione dei condrociti. Questa terapia effettuata in combinazione ha mostrato un miglioramento significativo del dolore e della mobilità del ginocchio rispetto all’uso del solo acido ialuronico, dimostrando così un’attività sinergica dei polinucleotidi e dell’acido ialuronico. Il loro utilizzo è particolarmente utile in pazienti molto obesi o con gradi severi di artrosi in cui non sarebbero indicate infiltrazioni con acido ialuronico.
Un altro farmaco suggerito nel trattamento dell’artrosi di ginocchio è il collagene. Diversi studi hanno già mostrato l’efficacia del collagene in pazienti con artrosi del ginocchio, sia nella gestione del dolore che nella durata dell’azione terapeutica. Una terapia combinata di collagene e acido ialuronico deve ancora essere studiata.
L’acido ialuronico è ancora il farmaco di prima scelta per le infiltrazioni su artrosi al ginocchio, in considerazione della sua provata efficacia, del relativo basso costo e del basso rischio di eventi avversi. Il tipo di acido ialuronico da preferire dipende dal grado di artrosi e dal rapporto costo-efficacia discusso con il paziente.
Il cortisone è da preferire nei casi con sinovite o versamento articolare ma se ne sconsigliano infiltrazioni ripetute.
Farmaci biologici (PRP, cellule mesenchimali da tessuto adiposo) trovano al momento una indicazione in quei pazienti GIOVANI non responsivi all’acido ialuronico.
I pazienti con artrosi SEVERA, che per gravi patologie concomitanti o per scelta personale non possono essere sottoposti ad intervento chirurgico, possono avere giovamento da infiltrazioni con farmaci innovativi quali i polisaccaridi ed il collagene.
Artrosi grave di ginocchio per cui non sono indicate infiltrazioni con acido ialuronico
I farmaci intrarticolari vengono rapidamente eliminati dal liquido sinoviale mediante drenaggio linfatico ad una velocità che dipende in gran parte dalla dimensione della molecola che compone il farmaco. Ad esempio, l'acido ialuronico impiega circa 26 ore per essere eliminato dall'articolazione, mentre l’emivita del cortisone solubile nell’articolazione è di sole 1-4 ore. Nonostante il breve tempo di permanenza dei farmaci in articolazione però, gli studi riportano effetti che durano diversi mesi. Il meccanismo alla base di questi effetti a lungo termine è specifico del farmaco utilizzato.
Sebbene vi sia l’abitudine di alcuni ad effettuare plurime infiltrazioni con cortisone, la letteratura SCONSIGLIA di effettuare infiltrazioni ripetute per risolvere uno stato infiammatorio dell’articolazione.
Riguardo l’acido ialuronico, il numero di somministrazioni da effettuare dipenda in gran parte dal tipo di farmaco utilizzato (solitamente per ogni ciclo infiltrativo, si eseguono 5 infiltrazioni di acido ialuronico a medio peso molecolare, 3 di alto peso molecolare, 1 o 2 infiltrazioni di acido ialuronico cross-linkato).
Dal punto di vista della sicurezza, questi trattamenti intrarticolari hanno generalmente pochi effetti avversi, che inoltre sono locali, minori e transitori. Non sono segnalati effetti avversi sistemici o gravi. Tuttavia, l’iniezione deve essere eseguita utilizzando rigorose procedure asettiche. Infezioni cutanee, infezioni sistemiche, disturbi emorragici e DIABETE NON CONTROLLATO sono le principali controindicazioni alle infiltrazioni intrarticolari.
Infine, non dobbiamo dimenticare di menzionare l’effetto placebo riguardo la terapia con infiltrazioni: diversi studi hanno infatti dimostrato che l’effetto placebo nelle infiltrazioni intrarticolari è decisamente più accentuato rispetto alle terapie topiche o orali.
