Sia durante una protesi totale che durante una protesi parziale di ginocchio, la cartilagine rimanente e parte dell'osso nella porzione interessata dall’artrosi vengono rimossi e sostituiti, tipicamente con impianti protesici di metallo fissati all'osso ed un supporto in polietilene posto tra gli impianti metallici. La stabilità del ginocchio dipende in larga misura dai legamenti crociati e collaterali del ginocchio: con una protesi parziale questi legamenti vengono mantenuti; con una protesi totale alcuni di questi legamenti vengono rimossi e la loro funzione compensata dagli impianti protesici utilizzati.
L'articolazione del ginocchio è composta da tre comparti: il comparto femoro-tibiale mediale, il comparto femoro-tibiale laterale e il comparto femoro-rotuleo; tutti questi possono essere affetti da artrosi, con conseguente dolore e disabilità associati. A seconda dei comparti interessati, può essere indicato un intervento di protesi totale del ginocchio (PTG) o un intervento di protesi monocompartimentale o parziale del ginocchio (PMC). Nella PROTESI TOTALE vengono sostituiti sia il comparto mediale che quello laterale così come la troclea sulla parte anteriore del femore. La rotula che si articola con la troclea può essere a sua volta ricoperta da una piccola protesi in polietilene. Alcuni ortopedici propongono un intervento di PROTESI PARZIALE sulla base dell’evidenza radiografica dell’artrosi che interessa un singolo comparto del ginocchio, mediale o laterale. Si stima che possano essere idonei ad una protesi parziale fino al 48% di tutte le persone sottoposte ad una protesi al ginocchio, sebbene i tassi effettivi di utilizzo di una protesi parziale siano solo intorno al 10%.
Rispetto ad una protesi totale, la protesi parziale di ginocchio richiede un intervento meno invasivo e di durata più breve, conserva più tessuto osseo e legamenti nativi del ginocchio. Inoltre è un intervento con un recupero dei pazienti più rapido ed è più economico per il Servizio Sanitario Nazionale. Tuttavia, con il tempo, l'artrosi può svilupparsi in altri comparti ed un paziente con una protesi parziale ha maggiori probabilità di essere sottoposto ad un intervento di revisione rispetto ad un paziente a cui è stata impiantata una protesi totale di ginocchio. L’INTERVENTO DI REVISIONE DA UNA PROTESI PARZIALE A TOTALE può essere complesso e può richiedere tecniche chirurgiche e tipologie di protesi complessi. Anche per questo motivo alcuni ortopedici prediligono impiantare come primo trattamento una protesi totale per l'artrosi grave del ginocchio.
Dato l’elevato numero di protesi di ginocchio eseguite ogni anno e le rigorose restrizioni di budget del Servizio Sanitario Nazionale, è importante determinare quali tipologie di protesi di ginocchio forniscano i migliori risultati per ciascun paziente al minor costo.
Tipologie di protesi al ginocchio
L’ortopedico può scegliere tra diverse tipologie di componenti che compongono una protesi di ginocchio, secondo la tipologia di paziente e la gravità dell’artrosi al ginocchio. La scelta delle componenti protesiche ha una forte implicazioni sulla durata della protesi al ginocchio.
In una protesi totale MODULARE, l'inserto in polietilene tra le componenti metalliche femorale e tibiale può essere "FISSO" o "MOBILE" sulla componente tibiale. In una protesi totale MONOBLOCCO, la parte superiore della tibia viene sostituita con un impianto monoblocco in polietilene o metallo fissato direttamente all’osso.
Le protesi totali di ginocchio possono preservare il legamento crociato posteriore (PROTESI A CONSERVAZIONE CROCIATO) o meno (PROTESI POSTEROSTABILIZZATA). A seconda delle condizioni della rotula e del giudizio del chirurgo, la rotula può essere rivestita con un piccolo impianto in polietilene o in polietilene con supporto metallico.
Il fissaggio delle componenti femorale e tibiale alle rispettive ossa viene effettuato CON O SENZA L'USO DI CEMENTO. In alternativa, in una PROTESI TOTALE IBRIDA, la componente tibiale viene fissata con cemento mentre la componente femorale non è cementata. Più recentemente è stata introdotta la FISSAZIONE IBRIDA INVERSA con la componente tibiale non cementata e la componente femorale cementata.
Diversi tipi di protesi TOTALE. A protesi cementata su femore e tibia. B protesi all-poly tibiale. C protesi ibrida, cementata solo su tibia e rotula
La protesi totale di ginocchio è un intervento efficace, con un tasso di sopravvivenza di circa il 90% dopo 20 anni. Questo intervento può essere considerato un opzione quando uno o più comparti del ginocchio sono interessati da artrosi. Rispetto ad una protesi parziale quindi, la protesi totale può essere utilizzata anche in pazienti con artrosi più avanzata, grave deviazione dell’arto, limitazione importante dell’articolarità del ginocchio. Inoltre, con la scelta del grado di vincolo più idoneo, una protesi totale può essere utilizzata anche nei casi con deficit di uno o più legamenti.
Tuttavia, gli svantaggi di una protesi totale rispetto ad una protesi parziale includono un’incisione più estesa, una degenza ospedaliera in media più lunga ed un recupero della funzionalità solitamente più lenta. Inoltre, sebbene la curva di sopravvivenza a lungo termine di una protesi totale sia più favorevole, il rischio di complicanze precoci è tendenzialmente maggiore rispetto ad una protesi parziale.
Nei pazienti con artrosi prevalentemente in un solo comparto del ginocchio, la protesi parziale del ginocchio offre un approccio alternativo, in cui viene sostituita solo la cartilagine malata in una parte isolata dell'articolazione.
A seconda del comparto del ginocchio interessato da artrosi, le protesi parziali possono essere PROTESI MEDIALE, PROTESI LATERALE o PROTESI FEMORO-ROTULEA. Anche per la protesi parziale esistono diverse tipologie di componenti a disposizione del chirurgo ortopedico. Il RIVESTIMENTO IN POLIETILENE può essere FISSO O MOBILE e gli impianti possono essere fissati all'osso con cemento, senza cemento o utilizzando una combinazione (fissazione ibrida). Nella protesi parziale femoro-rotulea la parte posteriore della rotula e la troclea anteriormente al femore vengono rivestite rispettivamente con polietilene e metallo. In rare situazioni, l’ortopedico può effettuare protesi parziali di comparti diversi contemporaneamente.
Diversi tipi di protesi parziale. A protesi mediale. B protesi laterale. C protesi femororotulea
La protesi parziale è associata ad un rischio significativamente ridotto di complicanze postoperatorie e mortalità, nonché a migliori risultati funzionali e di salute generale 6 mesi dopo l’intervento. Inoltre, soprattutto in considerazione di una degenza ospedaliera più breve, è ormai dimostrato come la protesi parziale sia più economica per il Servizio Sanitario Nazionale.
La protesi parziale è però anche associata a un tasso più elevato di revisione dell'impianto rispetto ad una protesi totale. I costi elevati associati ad un intervento di revisione potrebbero pertanto rendere nullo il risparmio sui costi a breve termine di una protesi parziale.
Tasso di sopravvivenza a lungo termine di protesi parziale e totale di ginocchio
Bisogna ancora una volta ricordare che l’utilizzo di una protesi parziale si basa su precisi criteri clinici e radiografici (artrosi limitata ad un solo comparto del ginocchio, legamenti del ginocchio integri, assenza di patologia infiammatoria…).
Detto ciò, diversi studi in letteratura hanno concluso che il beneficio della protesi parziale rispetto alla protesi totale dipende dalla prospettiva economica scelta, dalle caratteristiche del paziente e dalla tempistica dell'esito che si sceglie di considerare.
La protesi parziale può essere preferibile dal punto di vista clinico e di analisi costi-benefici nei pazienti più anziani. Nei pazienti relativamente giovani e con elevate richieste funzionali invece, la scelta di una protesi parziale andrebbe fatta con attenzione, a causa della minore sopravvivenza di una protesi parziale in questa tipologia di pazienti. In questi pazienti, una protesi totale e magari non cementata è potenzialmente in grado di dare maggiori garanzie di sopravvivenza a lungo termine.
